小兒肺炎高熱，中醫治療醫案全程回放

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歐陽衛權 廣東省中醫院青年名中醫醫學博士

■患者情況：患兒，女，4歲11個月，2016年7月22日初診。主訴：發熱2小時。家長發現患兒今晨出現發熱，予口服美林後熱稍退，但很快又升，遂帶來就診。現症見：患兒精神很差，神疲欲寐，高熱，T39.6℃，惡寒，無汗，咽稍痛，無咳嗽，無腹痛腹瀉，口稍干，頭暈，噁心欲嘔，納差，舌稍紅，苔厚，脈沉細數。

■西醫診斷：發熱查因（急性上呼吸道感染？）

■中醫診斷：發熱；四診合參，此屬太陽、少陰合病，又兼少陽、陽明證，當以扶正解表、和解少陽、兼清陽明之法.

發燒示意圖

→方予麻黃附子細辛湯合小柴胡湯加生石膏、桔梗：

柴胡24g 黃芩10g 法半夏12g

大棗10g 生薑12g 甘草9g

党參10g 石膏30g 桔梗12g

麻黃6g 細辛3g 熟附子6g 2劑

囑今日至明天上午服完2劑，每劑分四次服，每次隔2小時。

→追蹤

病人家屬反饋：服1/4劑中藥後，汗出，發熱暫退。但後復無汗，再發熱。

再予1/4，服後1小時體溫降至37.8℃，大概至中午13時後熱退至正常。

下午17時許開始再發低熱，37.2℃，繼服中藥，晚上19時許複發熱升至39.4℃，繼續予第二劑中藥，服後汗出熱退至正常，精神很好，得安寐。

第二天晨起複現發熱，T39.4℃。

二診跟蹤

二診（2016-7-23）：昨日服藥後熱退，今晨複發高熱，但咽痛已消，精神明顯好轉。

現症見：患兒精神可，發熱，T39.3℃，無汗，少許鼻涕，左耳一過性疼痛，納差，欲嘔，大便2日未行，口乾減，無咳嗽，無腹痛，舌稍紅，苔白，脈浮弦細數。腹部按壓稍不適。

囑密切觀察體溫及左耳疼痛。四診合參，現在脈象已由沉轉浮，精神已經好轉，說明病邪已從三陰轉出三陽，機體驅邪能力已足，為佳象。

辨證當屬少陽、陽明合病，大便干，有里實。

→方予小柴胡湯合升降散：

大棗10g 生薑12g 甘草9g党參10g

蟬蛻12g 僵蠶10g大黃3g 片薑黃10g 1劑，服法同前。

病情反覆三診（2016-7-24）：

昨日服後熱退，精神佳，大便已通。但今日傍晚時打電話求診，訴中午開始再次出現發熱，現T38.8℃，無汗，納差，稍疲倦，小便黃，大便偏爛。

問其舌苔，家長說比較厚。考慮兼夾有濕邪，因未見病人，故簡訊授方→小柴胡湯合三仁湯加減：

柴胡25g 黃芩9g 法半夏9g大棗15g

党參9g 苦杏仁7g薏苡仁15g

白蔻仁6g(後下) 厚朴9g 通草5g 淡竹葉20g 滑石10g

甘草9g 連翹15g 生薑9g 1劑，水煎服。（病人家屬反饋：服藥後晚上21時體溫即降至36.8℃，精神很好。）

四診（2016-7-25）：

昨日服藥後體溫已降，今晨開始再發惡寒，發熱，T39.5℃，但精神很好，伴咳嗽，稍流涕，口稍干。

囑查血常規：WBC 17.72X10^9，NEU %:78.4%，血象高，考慮細菌感染，而不是一般的病毒感染之感冒。尿常規：尿酮體1+，與發熱進食少有關；胸片：右肺上葉感染病灶。

→患者肺部感染，中醫考慮此三陽合病，改予小柴胡湯合麻杏石甘湯加減：

柴胡25g 黃芩10g 法半夏10g

太子參15g 大棗20g 甘草10g

石膏30g 枳殼10g 桔梗10g麻黃9g

北杏20g 浙貝母10g生薑9g 2劑，水煎服，每次1/4。

(病人家屬反饋：服藥1/2劑時高熱即完全退去，繼續服藥，之後未再發熱，咳嗽也明顯好轉。）

五診（2016-7-27）：

患兒已未再發熱，複查血常規：WBC 8.29x10^9，NEU% ：39.7%。現症見：精神佳，輕微咳嗽，稍有流涕，余無明顯不適。

→再以小柴胡湯加減鞏固善後：

柴胡10g 黃芩7g 法半夏10g

太子參15g 大棗15g 甘草6g

枳殼10g 桔梗10g 苦杏仁10g

前胡10 g 百部10g 荊芥穗5g生薑9g ， 3劑，水煎服。

（病人家屬反饋：患兒一直未再發熱，咳嗽已消。家長恐病情反覆，又自行再買前方3劑鞏固。半月後再隨訪，患者一直無發熱咳嗽，精神佳。）

中藥示意圖

病情分析

按：患兒初起發熱，惡寒，無汗，此為病在太陽；噁心欲嘔，頭暈，納差，此為正氣虛弱，病已傳至少陽，進而影響中焦腸胃系統；舌稍紅，咽痛、口乾為兼夾有陽明裡熱；

但患兒此時精神狀態卻極其不佳，神疲欲寐，脈象沉細，此時當考慮但欲寐之少陰病，若單單只考慮太陽病而發汗解表，必將誤治。

沉屬少陰，當不可發汗，少陰以不發熱為常，而始得病時即發熱，則兼夾太陽，又不得不發汗。因此須以附子溫經助陽，托住其里，使陽不至隨汗而越，正如：「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之」，因此辨證當屬太陽、少陽、陽明、少陰合病，方用小柴胡湯合麻黃附子細辛湯。

三陰表法與三陽不同，三陰必以溫經之葯為表，而少陰尤為緊關，故用散邪溫經之劑，外邪之深入方可由三陽轉出，切不可因發熱而懼用附子，如民國上海名醫徐小圃常用附子劑治療重症肺炎發熱而屢效。

二診時，患兒服藥後精神已明顯好轉，脈象由沉轉浮，說明現在已經由三陰轉向三陽，此時患兒大便未通，腹部按壓不適，此時為兼夾陽明裡實，故予小柴胡湯合升降散和解少陽，通下泄熱。

三診時為電話諮詢開方，由患者舌苔厚，考慮或兼夾有濕邪，予小柴胡湯合三仁湯合方加減治療；

四診時，患兒出現咳嗽，胸片提示肺部感染，血象很高，提示為細菌感染之肺炎，而非一般的感冒，這也解釋了為何之前3天熱退易反覆。如果一般的感冒大多1劑葯即可熱退不反覆。此時是否需要西藥抗生素控制病情？從前三診可以判斷，病情其實已經好轉很多，故不需抗生素幫助。

四診再予小柴胡湯合方麻杏石甘湯加減。麻杏石甘湯為小兒肺炎之常用方，但必屬太陽陽明合病者有效，且臨床應用時，需要仔細參察，是否兼夾有他經之合病。

本例肺部感染高熱，血象高，中醫治療前後不過5天（22日-27日）時間，即得到很好的控制。療效尚稱滿意。關鍵是臨床辨證必須方隨證移，證變方隨之改變，而不能守一方到底，才能取得較好的療效。

特別提醒：（文中處方僅針對本案例，患有切忌自行用藥）

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