急性酒精中毒

健康 04-16

急性酒精中毒

酒精的代謝

一般通過口腔、食管、胃、腸粘膜等吸收到體內的各種組織器官中，並於5min即可出現於血液中，待到30-60min時，血液中的酒精濃度就可達到最高點。空腹飲酒比飽腹時的吸收率要高得多。其中胃可吸收10-20%的酒，小腸吸收75-80%。一次飲用的酒60%於1h內吸收，2h可全部吸收。

酒精在人體內氧化和排泄速度緩慢，腦組織中的酒精濃度是血液酒精濃度的10倍。絕大多數酒精主要在肝臟中代謝，只有極少量（約2-10%）酒精沒有氧化分解直接經腎從尿中排出或經肺從呼吸道呼出或經皮膚汗腺隨蒸發排除。

酒精的吸收率和清除率有個體差異並取決於很多因素，如：年齡、性別、體質量、體質、營養狀況、吸煙、飲食、胃中現存食物、胃動力、是否存在腹水、肝硬化、以及長期酗酒等。

血液中酒精清除率的個體差異性很大，慢性飲酒者的酒精清除率高達7.7mmol/h（36mg/dL/h），但一般的急診患者其酒精清除率僅約4.3mmol/h（20mg/dL/h）。

致死量

乙醇成人致死劑量在250-500g，小兒的耐受性較低，致死量嬰兒6-10g，兒童約25g。

急性酒精中毒的診斷

1.明確的過量酒精或含酒精飲料攝人史。

2.呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味並有以下之一者：

表現易激惹、多語或沉默、語無倫次，情緒不穩，行為粗魯或攻擊行為，噁心、嘔吐等；

感覺遲鈍、肌肉運動不協調，躁動，步態不穩，明顯共濟失調，眼球震顫，復視；

出現較深的意識障礙如昏睡、淺昏迷、深昏迷，神經反射減弱、顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低，呼吸節律或頻率異常、心搏加快或減慢，二便失禁等。

3.血液或呼出氣體酒精檢測乙醇濃度≥11mmol/L(50mg/dL)。

急性酒精中毒程度臨床分級

中毒程度分級以臨床表現為主，血中乙醇濃度可供參考，血中乙醇濃度不同種族、不同個體耐受性差異較大，有時與臨床表現並不完全一致。

急診科首診時通常輕度中毒血中乙醇濃度在16-33mmol/L(75-150mg/dL)，重度中毒多在43mmol/L(200mg/dL)以上。由於個體差異，少數患者呈現病理性醉酒，指攝入一定量酒後，產生嚴重的精神病理學異常表現。多發生在無習慣性飲酒的人，表現為少量飲酒後焦慮不安，出現暴怒狀態，引起偏執狂或攻擊行為，常受幻覺和妄想的支配，與當時的環境及客觀現實極不協調，一般幾個小時內終止，常以深睡而結束，發作後對經過全部遺忘，歸入中度中毒。

1.輕度（單純性醉酒）：僅有情緒、語言興奮狀態的神經系統表現，如語無倫次但不具備攻擊行為，能行走，但有輕度運動不協調，嗜睡能被喚醒，簡單對答基本正確，神經反射正常存在。

2.中度：

處於昏睡或昏迷狀態或Glasgow昏迷評分大於5分小於等於8分；

具有經語言或心理疏導不能緩解的躁狂或攻擊行為；

意識不清伴神經反射減弱的嚴重共濟失調狀態；

具有錯幻覺或驚厥發作；

血液生化檢測有以下代謝紊亂的表現之一者，如酸中毒、低血鉀、低血糖；

在輕度中毒基礎上並發臟器功能明顯受損表現如與酒精中毒有關的心律失常（頻發早搏、心房纖顫或房撲等），心肌損傷表現（ST-T異常、心肌酶學2倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。

3.重度：

處於昏迷狀態Glasgow評分等於小於5分；

出現微循環灌注不足表現，如臉色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，心率加快，脈搏細弱或不能觸及，血壓代償性升高或下降（＜90/60mmHg或收縮壓較基礎血壓下降30mmHg以上，1mmHg=0.133kPa)，昏迷伴有失代償期臨床表現的休克時也稱為極重度；

出現代謝紊亂的嚴重表現如酸中毒（pH≤7.2)、低血鉀（血清鉀≤2.5mmol/L)、低血糖（血糖≤2.5mmol/L)之一者；

出現重要臟器如心、肝、腎、肺等急性功能不全表現。

診斷原則與鑒別診斷

急性酒精中毒是一個排他性診斷。

在診斷患者酒精中毒以前，應考慮到低血糖、低氧血症、肝性腦病、混合性酒精-藥物過量等情況。

在確診後應考慮到有隱蔽性頭部創傷及伴隨代謝紊亂的可能性。醫生可以通過從隨行家屬處獲得充分的病史，反覆查體以及輔助檢查確診。

酒精中毒後患者情緒失控再次服用其他藥物和毒物表現複合中毒並不罕見，乙醇加重鎮靜催眠類藥物和有機磷農藥毒性，減輕甲醇、乙二醇、氟乙醯胺毒性，飲酒後對百草枯的毒性有待探討。

誘發病損或併發症

急性酒精中毒後外傷常見，由於患者及陪同人員不能明確敘述病史容易漏診，急性酒精中毒能使已有的基礎疾病惡化如誘發急性冠脈綜合征、出血或缺血性腦卒中等，並發賁門黏膜撕裂症、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、橫紋肌溶解綜合征等，也可並發消化道穿孔。儘可能獲得詳實的病史，系統、細緻的査體和必要的輔助檢查有利於減少漏診、誤診。

類雙硫醒反應

患者在應用某些藥物過程中飲酒或飲酒後應用某些藥物出現類似服用戒酒藥雙硫醒（Disulfiram，又名雙硫侖、戒酒硫）後飲酒的反應。

酒精進入體內後，首先在肝細胞內經過「乙醇脫氫酶」的作用氧化為「乙醛」，乙醛在肝細胞線粒體內經過「乙醛脫氫酶」的作用氧化為「乙酸和乙醛酶A」，乙酸進一步代謝為二氧化碳和水排出體外。由於某些化學結構中含有「甲硫四氮唑側鏈」，抑制了肝細胞線粒體內乙醛脫氫酶的活性，使乙醛產生後不能進一步氧化代謝，從而導致體內乙醛聚集，出現雙硫侖樣反應。

多在飲酒後0.5h內發病，主要表現為面部潮紅、眼結膜充血、視覺模糊、頭頸部血管劇烈搏動或搏動性頭痛、頭暈，噁心、嘔吐、出汗、口乾、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困難、急性肝損傷，驚厥及死亡等。類雙硫醒反應臨床表現個體差異較大，不醫療處理，癥狀一般持續2-6h。因類雙硫醒反應與多種疾病特點相似，故易造成誤診，應注意鑒別診斷。

頭孢菌素類，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應的報告最多、最敏感。如有患者在使用後吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發生雙硫侖樣反應。頭孢菌素類藥物在化學結構上共同的特點是，在其母核 7- 氨基頭孢烷酸（7-ACA）環的 3 位上存在於雙硫侖分子類似的甲硫四氮唑（硫代甲基四唑）取代基，其與輔酶Ⅰ競爭乙醛脫氫酶的活性中心，可阻止乙醛繼續氧化，導致乙醛蓄積，從而引起戒酒硫樣反應。

理論上說，頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟，因不含甲硫四氮唑基團，在應用期間飲酒不會引起雙硫侖樣反應。但是有報道稱頭孢曲松雖然不具有甲硫氫唑側鏈，但有甲硫三嗪側鏈也可引起此類反應，故被排除在外。另有頭孢他啶致雙硫侖樣反應報道。

其它藥物也會發生，包括硝咪唑類藥物如甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑、呋喃唑酮（痢特靈）、氯黴素、酮康唑、灰黃黴素、磺胺類（磺胺甲惡唑）等。

有文獻報道, 如患者在用藥前 7 d 有飲酒史 , 應禁用該類葯；對應用頭孢類抗生素的患者 , 應當囑其在停葯後禁酒時間不能少於 7 d , 一旦發生雙硫侖樣反應 , 應立即停葯並積極採取相應措施治療。

一般治療

單純急性輕度酒精中毒不需治療，防止誤吸。

由於酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不適用於單純酒精中毒患者。

洗胃應評估病情，權衡利弊，建議僅限於以下情況之一者：

飲酒後2h內無嘔吐，評估病情可能惡化的昏迷患者；

同時存在或高度懷疑其他藥物或毒物中毒；

已留置胃管特別是昏迷伴休克患者，胃管可試用於人工洗胃。

洗胃液一般用1%碳酸氫鈉液或溫開水，洗胃液不可過多，每次人量不超200mL，總量多為2000-4000mL，胃內容物吸出乾淨即可，洗胃時注意氣道保護，防止嘔吐誤吸。

對昏睡及昏迷患者應評估其氣道和通氣功能，必要時氣管插管。要做好患者的安全防護，躁動或激越行為者必要時給予適當的保護性約束，注意保暖，意識不清者側卧體位，防止受涼和中暑，使用床欄，防止意外發生。維持水、電解質、酸鹼平衡，糾正低血糖，腦水腫者給予脫水劑，中藥醒腦靜等可以應用。

藥物治療

促酒精代謝藥物：美他多辛。

用法：每次0.9g，靜脈滴注給葯。哺乳期、支氣管哮喘患者禁用，尚無兒童應用的可靠資料。適當補液及補充維生素Bl、B6、C有利於酒精氧化代謝。

作用：美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，並能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶（ADH）活性下降；加速乙醇及其代謝產物乙醛和酮體經尿液排泄，屬於促酒精代謝葯。

藥理：能對抗急性乙醇中毒引起的ATP下降和細胞內還原型谷胱甘肽（GSH)水平降低，維持體內抗氧化系統的平衡，起到拮抗急慢性酒精中毒引起的氧化應激反應的作用，改善飲酒導致的肝功能損害及改善因酒精中毒而引起的心理行為異常，可以試用於中、重度中毒特別伴有攻擊行為，情緒異常的患者。

促醒藥物：納洛酮

用法：建議中度中毒首劑用0.4-0.8mg加生理鹽水10-20mL，靜脈推注，必要時加量重複。重度中毒時則首劑用0.8-1.2mg加生理鹽水20mL，靜脈推注，用藥後30min神志未恢復可重複1次；或2mg加人5%葡萄糖或生理鹽水500mL內，以0.4mg/h速度靜脈滴注或微量泵注人，直至神志清醒為止。

作用：能特異性拮抗內源性嗎啡樣物質介導的各種效應。國外有研究賡疑其在急性酒精中毒的療效，但共識組專家認為，納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制，縮短昏迷時間，療效不同可能與種族差異、用量有關。

鹽酸納美芬（Nalmefene)為具有高度選擇性和特異性的長效阿片受體拮抗劑，理論上有更好療效，已有應用於急性酒精中毒的報道，但尚需更多臨床研究評估其在急性酒精中毒的療效和使用方法。

鎮靜劑應用：

急性酒精中毒應慎重使用鎮靜劑，煩躁不安或過度興奮特別有攻擊行為可用地西泮，肌注比靜脈注射安全，注意觀察呼吸和血壓。

躁狂者首選第一代抗精神病藥物如氟哌啶醇，第二代如奧氮平等也應是可行選擇，口服比靜脈應用更安全。

避免用氯丙嗪、嗎啡、苯巴比妥類鎮靜劑。

胃黏膜保護劑：

胃黏膜H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑可常規應用於重度中毒特別是消化道癥狀明顯的患者，質子泵抑制劑可能有更好的胃黏膜保護效果。

血液凈化療法與指征：

酒精易溶於水，也具有親脂性，血液灌流對體內乙醇的清除作用存在爭議，血液透析可以直接將乙醇和乙醇代謝產物迅速從血中清除，需要時建議將血液透析作為首選，持續床旁血濾（CRRT)也是可行的選擇。

指征:

血乙醇含量超過87 mmol/L(400mg/dL)；