司天梅｜抑鬱症治療中的4個重要問題

如果你問一個國內的精神科醫生，除了精神疾病防治指南，你會推薦哪一本精神科臨床用藥書籍？他們可能會回答《精神科合理用藥手冊》或《精神科合理用藥問答》；假如這個問題去問歐美精神科醫生，他們可能會向你推薦《Maudsley精神科處方指南》（The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry）。

也許大多數的精神科醫生對這本英文著作不了解，這本書已經出版到了第12版，前後跨度20年，實用性極強、基於證據更新使其歷久彌新，一直是歐美精神科醫生的掌中寶。來自北京大學第六醫院的司天梅教授，組織了國內頗有成就的臨床精神病學家或精神藥理學家作為譯者和校對者，一起將這個掌中寶送到了中國的精神科醫生手中。

《Maudsley 精神科處方指南》在前段時間已出版，司天梅教授在這次中國醫師協會第十三屆精神科醫師年會恩華衛星會上給大家嘗了一下鮮，她結合書中抑鬱症的藥物治療部分，和大家分享了抑鬱症治療的4個問題，內容都是臨床上精神科醫生很關注的問題，建議大家收藏或轉發。

抑鬱症的治療流程是怎麼樣的？

有的研究提示，抗抑鬱藥物2~6周無效是藥物總體無效的良好預測指標，那麼對於精神科醫生而言，那麼到底需要治療到什麼時候？《Maudsley 精神科處方指南》通過綜述目前的臨床證據，給出了一個較為明確的答案：如果不良反應無法耐受或者治療3-4周時毫無進展，應該儘早換藥，對於這一點，英國精神藥理協會指南和中國抑鬱症防治指南也是如此推薦。

你的抑鬱症患者為什麼又複發了？

有研究提示，對於有過一次抑鬱發作的患者，50%-85%的患者會再次複發；而有過2次以上發作的抑鬱症患者，有80%-90%的風險會出現第三次發作。導致患者複發的常見因素有維持治療不充分和對藥物的依從性不佳，其他的危險因素還包括抑鬱症家族史和慢性軀體疾病等。

多次抑鬱症發作患者的複發風險

上圖可以很清楚的看到，抗抑鬱藥物在維持治療中的重要性：對於緩解後使用安慰劑的患者，2年後複發的比例極高；而3年後換用安慰劑的患者，複發的比例也在停葯後的1年急劇增加；而一直使用抗抑鬱藥物維持治療的患者，複發比例一直維持在較低水平。

對於藥物的依從性，也是影響患者複發的重要因素，而主要影響患者藥物依從性的原因有藥物的總體療效和不良反應。一項發表於2017年4月《中樞神經系統藥物》（CNS Durgs）的大樣本真實世界研究，納入了2003~2014年美國抑鬱症初治患者（n=527,907），發現治療起始後3、6、9、12個月，患者使用SNRI類藥物的依從性（堅持服藥天數/總用藥天數≥0.8）顯著高於其他藥物，較SSRIs高20-27%。

使用度洛西汀治療的患者，堅持服藥比例最高

更具體而言，2013年發表於《歐洲臨床藥理學雜誌》（European journal of clinical pharmacology）的一篇基於人群的大樣本研究，納入了義大利北部440萬居民，並隨訪6年（2006年-2011年），發現度洛西汀的堅持用藥比例最高，依從性最好。作為一種受到精神科臨床醫生青睞的雙通道藥物，度洛西汀可能在療效和不良反應方面確實優於其他常見抗抑鬱藥物。

抗抑鬱藥物之間是如何相互影響的？

在臨床上經常會涉及到抗抑鬱藥物的換藥問題，而換藥或聯合用藥時首先需要考慮的問題就是藥物之間的葯代動力學和藥效動力學問題，如氟西汀是 CYD2D6的強抑制劑，可導致服用氯氮平的患者癲癇發作的風險增加。

常見抗抑鬱藥物的葯代動力學相互作用

上圖盤點了9種常見抗抑鬱藥物對肝臟細胞色素酶（ CYP450）酶的影響，供各位精神科醫生在換藥和停葯時參考。

對於抗抑鬱藥物的不良反應，你知多少？

在《Maudsley 精神科處方指南》中，為了方便精神科醫生選擇抗抑鬱藥物，列出常見的26種抗抑鬱藥物對6種常見抗抑鬱藥物不良反應的影響程度。

常見抗抑鬱藥物的不良反應

本次會議，司天梅教授則摘錄了常見的9種抗抑鬱藥物的不良反應，上圖可以清晰的看到，阿戈美拉汀和度洛西汀對抗抑鬱藥物常見的不良反應（鎮靜、低血壓、心臟傳導紊亂、抗膽鹼能作用、噁心/嘔吐和性功能障礙）影響較小。

此外，在上述9種常見抗抑鬱藥物中，與其他藥物相比，米氮平的鎮靜作用很強，文拉法辛和氟伏沙明導致噁心和嘔吐發生的幾率更高，文拉法辛、艾司西酞普蘭、帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明和舍曲林6種藥物則對患者的性功能影響較大。

可見，目前的SSRIs和SNRIs類藥物最明顯的副作用之一就是性功能障礙，性功能障礙本身也是抑鬱癥狀之一，若再使用文拉法辛、艾司西酞普蘭、帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明和舍曲林這6種藥物，無疑雪上加霜。

若遭遇存在性功能障礙的患者，可以換用對性功能障礙影響較小的阿戈美拉汀、安非他酮和度洛西汀等，還可以聯用西地那非、他達拉非或丁螺環酮等藥物。

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小編：小魚

轉載：精醫聯盟