帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣在鼻內鏡下前顱底缺損修復重建中的應用

自2006年Hadad等首次報道以來，帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣已經成為鼻顱底缺損重建的主要技術。以鼻中隔後動脈為基礎的黏膜瓣有豐富的血供，可以根據顱底缺損部位和缺損範圍選取黏膜瓣切取方法。其可靠性和較大的可覆蓋區域能夠有效降低腦脊液鼻漏的發生率。

魏宏權¹，王洪明¹，臧健¹，張靜茹¹，王義寶²，王勇²，姜學鈞¹

（中國醫科大學附屬第一醫院 1. 耳鼻咽喉科；2. 神經外科，遼寧瀋陽110001）

摘要：目的探討在鼻內鏡下應用帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣結合自體組織和人工材料的多層修補法修復前顱底硬腦膜缺損。方法回顧性分析應用帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣在鼻內鏡下修復前顱底腫物切除術後硬腦膜缺損患者4例，其中嗅神經母細胞瘤1例，嗅溝腦膜瘤1例，額竇口周圍腦膜腦膨出伴腦脊液鼻竇2例。前2例患者為篩骨水平板大小的前顱底缺損，採用闊筋膜、人工硬腦膜和帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣的多層修補法；後2例患者為單側額竇口周圍較小的前顱底缺損，採用紐扣式闊筋膜-軟骨瓣結合帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣的多層修復。結果所有患者均一次性重建成功。嗅神經母細胞瘤患者術後輔助放射治療，隨訪7個月以上無顱底重建組織壞死或塌陷;其餘3例患者隨訪3~7個月，均未發生腦脊液鼻漏及顱內感染。結論鼻內鏡下經鼻入路採用帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣結合自體組織和人工材料的多層修補法是一種可靠的前顱底重建方法。

中圖分類號：R765.9文獻標識碼：A文章編號：1007-1520(2014)06-0490-05

自2006年Hadad等^[1]首次報道以來，帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣已經成為鼻顱底缺損重建的主要技術。以鼻中隔後動脈為基礎的黏膜瓣有豐富的血供，可以根據顱底缺損部位和缺損範圍選取黏膜瓣切取方法。其可靠性和較大的可覆蓋區域能夠有效降低腦脊液鼻漏的發生率。周兵等^[2]於2009年在國內報道這項技術，並將其成功應用於鞍區周圍手術的顱底缺損修補，而該項技術在前顱底手術的應用在國內尚較少報道。我院從2014年3月起利用帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣修補前顱底缺損4例，均取得滿意效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料

回顧性分析2014年3月～2014年7月中國醫科大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科收治的應用帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣在鼻內鏡下修復前顱底手術後硬腦膜缺損且臨床資料完整患者4例，男2例，女2例;年齡38～61歲，平均年齡48歲。其中嗅神經母細胞1例，嗅溝腦膜瘤1例，額竇口周圍腦膜腦膨出伴腦脊液鼻竇2例。

1.2手術方法

1.2.1 帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣切取方法顱底的良性或惡性腫瘤在切除腫物前通常選取對側鼻腔預留帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣，而較大的腦膜腦膨出、腦脊液鼻漏等，可以在充分暴露腦膜缺損區確認需要帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣修補後，再於同側製作大小適合的黏膜瓣。取瓣前先切除同側的中、上鼻甲，獲得良好術野。中鼻甲表面的黏骨膜可以剝離並保留以便覆蓋取黏膜瓣後裸露的中隔面，然後在鼻中隔黏骨膜下注射含1/10萬~1/20萬腎上腺素的生理鹽水便於黏膜瓣從軟骨和骨面分離。按照顱底缺損的尺寸和形狀設計切口。採用針狀電刀，第一切口（圖1綠線）從蝶竇口下緣延中隔上緣向前至皮膚黏膜交界處。前顱底缺損患者通常已喪失嗅覺，因此不需要顧及嗅區黏膜的保留；第二切口（圖1黃線）起自後鼻孔上緣，延中隔後緣下行，根據需要黏膜瓣的寬度選擇到中隔中下部、鼻底或下鼻道外側壁再向前至皮膚黏膜交界；第三切口在中隔最前端垂直走行連接前兩個切口。剝離指在黏骨膜下剝離直到蝶竇口下根蒂處。這裡有鼻中隔後動脈（圖1）及相應的靜脈和伴行神經。切取好的帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣如不需要馬上使用可以暫時放在同側上頜竇內或鼻咽部備用。

1.2.2 顱底缺損的修復顱底缺損區域嚴格止血，37~42℃生理鹽水沖洗，觀察顱內無出血後，對於較大的缺損（直徑>15 mm）採用「闊筋膜-人工硬腦膜-帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣」的多層修補法：最裡層內貼法鋪入事先取好的闊筋膜，筋膜邊緣不但要內貼進入腦組織和硬膜之間的夾層中，還要翻卷出來鋪到篩骨水平板表面；中間層是人工硬腦膜，仍然內貼鋪在腦組織和硬膜間，但邊沿夾在翻轉的闊筋膜里；最外層以帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣覆蓋（圖2）。為使黏膜瓣根蒂能完好貼覆於骨面，應切除蝶竇前壁、磨平蝶竇中隔和下壁，並去除蝶竇壁黏膜。

對於額竇口周圍較小的缺損（直徑≤15 mm），我們採用了紐扣式闊筋膜-軟骨瓣結合帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣的多層修復。具體方法是：切取修剪略大於顱底缺損的鼻中隔軟骨，縫合在預先取好的闊筋膜上。修剪闊筋膜邊緣比軟骨邊緣長約5 mm，將紐扣瓣的軟骨面朝向顱側，筋膜面朝向鼻側。將軟骨的一個邊經顱底缺損處嵌入硬腦膜和顱底骨質之間，然後緩慢用力推壓軟骨，利用軟骨的彈性將軟骨完全嵌入缺損處的內面，然後將闊筋膜平鋪於缺損處的外面，從而形成一個夾層修復。調整紐扣瓣的位置，確認顱底缺損處完全封閉後，表面再鋪上設計好的帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣（圖3）。

在缺損部位骨板較厚時，裡層和中間層修補後會在缺損處形成坑狀；蝶竇內由於存在蝶鞍、視神經和頸內動脈隆起等，有時也難與黏膜瓣完全貼合。此時可以脂肪鋪平凹陷處，再外鋪帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣。

1.2.3 典型病例病例 1，男，38歲，術前診斷左鼻腔嗅神經母細胞瘤，術前MRI示腫物穿過篩骨水平板累及同側嗅束。手術採用鼻內鏡下腫瘤切除術並經篩骨水平板入路行雙側嗅球、嗅束切除。顱底開放範圍前至額竇後壁，雞冠，後至蝶骨平台前沿，兩側至眶紙樣板上緣。按照闊筋膜-人工硬腦膜-帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣的多層修復法修補顱底缺損，切取黏膜瓣的第二切口採用向外側至下鼻道外側壁的方法，以獲取最寬大的黏膜瓣面積。黏膜瓣的根蒂不能完全覆蓋蝶竇，兩側留有類似蝶竇口的引流通道。術中未使用脂肪填塞蝶竇。黏膜瓣的邊緣和表面以纖絲、明膠海綿封閉襯墊，碘仿紗條和膨脹止血海綿壓迫支撐。術後10 d拔出海綿，3周拔除碘仿紗條並行MＲI術後複查，顯示腫瘤全切，顱底修補完好（圖4）。

病例2，男性，52歲，術前診斷外傷後腦脊液鼻漏伴腦膜腦膨出。術前CT示左側額竇口後方顱底骨質缺損，可見腫物從缺損處與額葉腦組織相連，無明顯界限，並向鼻腔脫垂至下鼻甲水平。手術採用鼻內鏡下開放前篩和額隱窩將腫物切除，充分暴露前顱底缺損。然後按照鈕扣式闊筋膜-軟骨瓣結合帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣的多層修復方法，根據顱底缺損的大小和形狀，切取中隔軟骨。將軟骨片縫合在面積稍大些的闊筋膜上。軟骨面向內，筋膜面向外嵌入顱底缺損處，少量脂肪組織填平凹陷的筋膜中心部位，外敷扭轉的帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣。由於修補單側小缺損不需要黏膜瓣很寬，第二切口選擇在鼻中隔中下水平。鼻腔填塞方法同病例1，術後7 d拔出海綿，2周撤碘仿紗條（圖5）。

2 結果

採用帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣修復前顱底缺損4例患者，術後24 h即可正常進食，下床適當活動。術後1周體溫恢復正常。所有患者均未行腦脊液分流或腰大池引流，術後均無高熱，4~10 d出院，7~10 d撤出止血海綿，10 d腿部切取闊筋膜切口拆線，術後2~3周撤出碘仿紗條。撤出紗條即刻檢查鼻腔可見痂皮附著於黏膜瓣表面（圖5E），經鼻腔沖洗後痂皮脫落可以露出形態良好的黏膜瓣（圖5F）。所有病例均未發生顱內高壓、腦脊液鼻漏或顱內感染。術後影像學複查均無腫物殘留或複發。術後所有患者隨訪3~7個月。其中嗅神經母細胞瘤患者至今隨訪7個月（放療後5個月）未發生腦脊液鼻漏、黏膜瓣壞死或顱底塌陷。

3 討論

隨著鼻內鏡顱底手術技術的發展，前顱底腫瘤可以在鼻內鏡下經篩骨水平板徑路被切除。但腫瘤切除後有時會在篩骨水平板上留下一個巨大的缺損。有人報道用硬質材料重建前顱底以預防術後的額葉腦組織塌陷^[3]。張秋航等^[4]則認為前顱窩底骨質缺損沒有必要一定重建其骨性結構，對硬腦膜缺損或有腦脊液鼻漏者，採用自體筋膜、肌肉和人工硬腦膜行軟組織重建可獲得滿意的效果。Eloy等^[5，6]對前顱底缺損採用闊筋膜、脫細胞異體真皮和帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣的三層修補技術，使術後腦脊液鼻漏發生率降低為0。

對於較大的前顱底缺損，修補難點在於能否取到足夠大黏膜瓣，使其能夠覆蓋缺損部位及其周圍足夠範圍的裸露骨面。筆者臨床經驗是：取帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣範圍可以向外側延伸至下鼻道外側壁,向前至鼻小柱,向後到後鼻孔,前上方可以緊貼鼻骨下,後上方可以到達篩骨水平板與垂直板交界。這樣大範圍的黏膜瓣可以覆蓋整個前顱底。必要時在蝶竇腔內適當填充脂肪，可以減小蝶竇需要黏膜瓣覆蓋的面積，使帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣可以盡量向前伸展以便覆蓋缺損的前緣。

修補較大前顱底缺損，手術通常採用雙人三手或四手操作才能較好完成。術中應特別注意缺損前方骨緣的處理。雞冠前有盲孔和穿行於其中的溝通鼻腔和上矢狀竇的導靜脈，打磨時容易出血。額竇中隔的存在和高速磨鑽角度的限制使這裡的骨壁不易磨平，且額竇後壁可供做移植床的空間不大。以上因素使缺損前界最易發生腦脊液鼻漏。對這個區域的處理，在行DraftⅢ術式暴露切除範圍前界時，應將額竇中隔盡量磨除，露出盡量多的額竇後壁並去除黏膜，為移植組織預留足夠寬的裸露骨面以供附著。靜脈出血用液體明膠海綿止血效果最佳。另外闊筋膜和人工硬膜兩層要確保鋪在硬膜下，以降低腦脊液鼻漏的發生率。黏膜瓣的邊緣和表面可以用速即紗、纖絲或明膠海綿等鋪墊，緩衝來自鼻腔填塞物的壓力。生物膠不是必須的^[7]，更不要用在黏膜瓣與其他組織之間。鼻腔填塞支撐物以碘仿紗條和可膨脹止血海綿為好。該項技術在推廣初期常以導管氣囊壓迫支撐，但部分病例在壓力控制不好的情況下可以使移植物移位，特別在較大的前顱底缺損修補中並不推薦。

對於額竇口周圍較小的顱底缺損，我們在實際操作中發現很難使用上述軟質材料的多層法修補。既有器械的角度和精細度的問題，同時這個部位通常需要有一定角度的內窺鏡提供手術視野，雙人三手或四手的配合有較大難度。有報道用紐扣式鼻中隔黏軟骨膜－軟骨瓣^[8]或帶蒂鼻中隔黏膜瓣^[9]修補顱底的小缺損取得了良好的效果。利用相似的原理，我們單人雙手操作能順利將紐扣式闊筋膜-軟骨瓣嵌卡在缺損部位。考慮到患者的外傷史和CT上缺損區域周圍有骨折跡象，外覆有血運的黏膜瓣可能會增強顱底穩定性，提高修補的成功率。

總之，帶血管蒂中隔黏膜瓣好處顯而易見：①能夠減小裸露創面，減少痂皮，縮短恢復時間；②良好的血運使黏膜瓣自身和其覆蓋的組織結構穩定性提高，特別是對需要放療的患者；③有一定的自我修復能力。靈活運用具有良好血運的帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣，結合闊筋膜、軟骨、脂肪、肌肉等自體組織和人工硬膜、脫細胞異體真皮等生物材料的多層修補方法，能有效修補前顱底缺損。

本文獻引用格式

魏宏權，王洪明，臧健，等 。帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣在鼻內鏡下前顱底缺損修復重建中的應用[J] 中國耳鼻咽喉顱底外科雜誌 2014,20(6)490-494

DOI：10.11798/j.issn.1007-1520.201406006

參考文獻【略】