慢性筋骨病的中醫認識 痹證理論淵源

論慢性筋骨病從痹辨治

施杞教授先後師從我國著名中醫傷科大家石筱 山、 石幼山先生， 遊學我國各大傷科流派及滬上中醫各 家名醫， 並赴瑞金醫院骨科、 華山醫院神經外科各進修 一年， 衷中參西， 博採眾長， 融會新知， 回歸中醫。率領 團隊開展中醫藥防治骨傷科常見病、 疑難病的臨床與 基礎研究， 2006 年施杞教授提出「頸椎病從痹論治」 的 學術觀點 ［1 ］ 。近十年來， 施杞教授根據國家戰略需求， 聚焦頸腰椎病、 骨關節病及骨質疏鬆症等慢性筋骨病 的防治研究， 系統總結慢性筋骨病的病因病機、 臨床特 點和發病規律， 率先提出慢性筋骨病「從痹論治」 的學 術思路。

1 慢性筋骨病的中醫認識

隨著社會人口老齡化及慢性勞損的增加， 慢性筋 骨病已成為影響人類健康和生活質量的重要因素， 成 為嚴重危害人類健康的重大疑難疾病。50 歲以後大多 數人群有脊柱與骨關節退變的形態學改變， 並可刺激 或壓迫鄰近的血管、 神經、 脊髓等結構， 癥狀體征可累 及頭、 頸、 胸、 腹及四肢， 輕則疼痛、 眩暈、 麻木、 肌肉萎 縮、 上肢持物不穩、 下肢僵硬無力， 嚴重者四肢癱瘓。 這些疾病已嚴重影響中老年人的健康及生活質量， 是 我國 「人口與健康」 研究領域中迫切需要解決的問題 之一。

在中醫骨傷科領域裡 ， 「筋」 的含義相當廣。它概 括了除骨以外的皮、 肉、 筋( 筋膜、 筋絡、 筋腱) 、 脈等組 織， 相當於現代醫學中的肌肉、 筋膜、 韌帶、 肌腱、 關節囊、 軟骨、 神經、 血管的統稱， 同時包括了《靈樞·經脈》 所言的十二經筋。筋具有連屬關節、 絡綴形體、 主司關 節運動的功能。骨性堅剛， 為人身的支架。故《靈樞· 經脈》 曰 : 「骨為干……筋為剛。 」 筋的功能堅勁剛強， 能 約束骨骼 。《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛髮病源流》 雲 : 「所以屈伸行動， 皆筋為之。 」 因此， 筋能調節軀體和 四肢的活動。

骨不僅可支持形體， 保衛內臟， 是人體之支架， 為 筋起止之所; 還內藏精髓， 與腎氣有密切關係。故《素 問·脈要精微論》 曰 : 「骨者， 髓之府， 不能久立， 行則振 掉， 骨將憊矣。 」 骨居筋內， 筋位骨外。筋為機體活動的 動力、 聯絡之紐帶; 骨為全身之支架。筋絡骨， 骨連筋。 筋病影響肢體活動， 骨病則引起負重及支架功能障礙。 傷筋可影響到骨， 傷骨必伴有不同程度的傷筋。故筋 骨病基本上涵蓋了大多數中醫骨傷科疾病。

施杞教授認為慢性筋骨病( 骨退行性病變) 主要包 括脊柱、 骨與關節退變性疾病及其繼發性損傷， 屬於中 醫 「骨痿 」 「骨枯 」 「骨極 」 「骨痹 」 「頸肩痛」 或「腰背痛」 範疇。本病多由於人體自然退變， 或因創傷、 勞損、 感 受外邪加速其退變， 進而形成全身或局部脊柱、 四肢關 節等部位的生理與病理相交雜的一種退行性變化的衰 老性疾病。主要表現為人體局部關節疼痛、 腫脹、 麻 木、 活動受限、 畏冷、 乏力， 甚者有炎性病變、 骨質增生、 關節變形等癥狀和體征 ［2 ］ 。

2 痹證理論淵源

「痹」 首見於《黃帝內經》 ， 《素問·痹論》 謂「風寒 濕三氣雜至， 合而為痹也」 。《說文解字》 曰 : 「痹， 濕病 也 。 」 《漢書·藝文志》 注 : 「痹， 風濕之病。 」 漢代劉熙 《釋名·疾病第二十六》 曰 : 「疼， 痹也。 」 故一般認為痹 證是指由風、 寒、 濕等侵襲肌體導致肢節疼痛、 麻木、 屈 伸不利的病證， 是指關節疼痛一類疾病。因此《內經》 奠定了痹證理論的基礎。

東漢時期華佗在《中藏經·論痹》 中曰 : 「痹者， 風 寒暑濕之氣， 中於人臟腑之為也。入腑則病淺易治， 入 臟則病深難治。而有風痹， 有寒痹， 有濕痹， 有熱痹， 有 氣痹， 而又有筋肉血脈氣之五痹也。大凡風寒暑濕之 邪， 入於肝則名筋痹， 入於腎則名骨痹， 入於心則名血 痹， 入於脾則名肉痹， 入於肺則名氣痹。感病則同， 其 治乃異。 」 進而提出 「五體痹」 。

《諸病源候論·風痹候》 雲 : 「痹者， 風寒濕三氣雜 至， 合而成痹， 其狀肌肉頑厚， 或疼痛， 由人體虛， 腠理 開， 故受風邪也。 」 提出人體正氣虧虛是致病的主要原 因 。《雜病源流犀燭·諸痹源流》 雲 : 「痹者， 閉也。三 氣雜至， 壅蔽經絡， 氣血不行， 不能隨時祛散， 故久而為 痹 。 」 《濟生方·痹》 雲 : 「皆因體虛， 腠理空疏， 受風寒 濕氣而成痹也。 」 宋代竇材《扁鵲心書·痹病》 雲 : 「風 寒濕氣合而為痹， 走注疼痛， 或臂腰足膝拘攣， 兩肘牽 急， 乃寒邪湊於分肉之間也 。 」 《症因脈治·痹證論》 曰: 「痹者， 閉也， 經絡閉塞， 麻痹不仁， 或攻注作疼， 或凝結 關節， 或重著難移， 手足偏廢， 故名曰痹 。 」 《三因極一病 證方論·敘痹論》 曰 : 「夫風寒濕三氣雜至， 合而為痹。 三氣襲人經絡， 入於筋脈、 皮肉、 肌膚， 久而不已， 則入 五臟。大抵痹之為病， 寒多則痛， 風多則行， 濕多則著。 在骨則重而不舉， 在脈則血凝不流， 在筋則屈而不伸， 在肉則不仁， 在皮則寒。 」

張景岳在《景岳全書》 中言 : 「蓋風者善行數變， 故 其為痹則走注歷節， 無有定所， 是為行痹， 此陽邪也。 以血氣受寒則凝而留聚， 聚而為痛， 是為痛痹， 此陰邪 也。以血氣受濕而濡滯， 濡滯則肢體沉重而疼痛頑木， 留著不移， 是為著痹， 亦陰邪也 。 」 《醫林改錯》 「痹症有 瘀血說」 對痹證有精闢的論述 : 「凡肩痛、 臂痛、 腰疼、 腿 疼， 或周身疼痛， 總名曰痹症……總滋陰， 外受之邪， 歸 於何處? 總逐風寒、 去濕熱， 已凝之血， 更不能活。如 水遇風寒， 凝結成冰， 冰成風寒已散。明此義， 治痹症 何難? 古方頗多， 如古方治之不效， 用身痛逐瘀湯。 」 清 代林珮琴 《類證治裁》 曰 : 「諸痹， 良由陽氣先虛， 腠理不 密， 風寒濕乘虛內襲， 正氣為邪所阻， 不能宣行， 因而留 滯， 氣血凝滯， 久而為痹 。 」 《醫學入門》 雲 : 「痹者， 氣閉 塞不流通也， 或痛癢， 或麻痹， 或手足緩弱， 與痿相類。 但痿屬內因， 血虛火盛， 肺焦而成; 痹屬風寒濕三氣侵 入而成， 然外邪非氣血虛則不入， 此所以痹久亦能 成痿。 」

綜上所述， 施杞教授認為， 痹證的發生是內因與外 因互相作用的結果， 外邪侵襲、 六淫外感是外在的致病 因素， 而正氣虛弱、 營衛氣血失調和臟腑功能紊亂是痹 證形成的內在基礎。歷代醫家對痹證病因論述豐富， 認識深刻， 以 《內經》 為綱要， 並在此基礎上不斷補充完 善， 形成了痹證理論體系。

3 慢性筋骨病從痹論治

《內經》 中專論痹證篇章有《素問·痹論》 和《靈 樞·周痹》 ， 較詳盡地論述了痹的含義、 病因病機、 分類 證候、 治療預後， 奠定了中醫對痹證認識的基礎， 對中 醫傷科的臨床具有指導意義。痹證理論是中醫基本理 論的一個重要組成部分， 對中醫骨傷科的臨床實踐( 特 別是慢性筋骨病的診治) 具有重要的指導意義。慢性 筋骨病主要包括的幾大類疾病: 風寒濕熱所導致的關 節肌肉痹證， 退行性脊柱病和骨關節病， 代謝障礙所致 疾病( 如骨質疏鬆症) 等。

施師秉承傳統中醫痹證理論的精髓， 積多年臨床 實踐經驗， 認為慢性筋骨病可屬中醫學「痹證」 範疇， 是 由於人體正氣不足， 風寒濕熱等外邪侵襲， 使機體經 絡、 肌膚、 血脈、 筋骨( 甚則臟腑) 氣血痹阻， 以致出現以 肢體關節肌肉疼痛、 酸楚、 重著、 麻木、 腫脹、 灼熱、 屈伸 不利、 僵硬及活動受限， 甚則關節腫大變形， 或累及臟 腑為特徵的一類病證。常累及多個臟器或系統， 纏綿 難愈， 嚴重危害人類健康。因此分析該病的病因病機， 應本著中醫學 「整體觀念」 和「辨證論治」 的原則， 客觀 辨證分析。

慢性筋骨病不同發展階段、 不同癥狀， 除表現為肌 肉關節一類病症外， 也可兼有各臟腑氣機閉塞不通的 病症。通過對慢性筋骨病病因病機的觀察， 結合《內 經》 痹證理論， 在慢性筋骨病的治療中， 施師提出「五體 痹」 和 「五臟痹」 的觀點， 指出風寒濕邪入襲， 初期可表 現為皮痹、 肉痹、 筋痹、 骨痹、 脈痹等「五體痹」 ; 若邪留 筋骨， 病深日久， 營衛行澀， 經脈不遂， 內傳五臟， 可以 導致肝痹、 心痹、 脾痹、 肺痹、 腎痹等 「五臟痹」 ［1 ］ 。臟腑 失調是痹證形成的內在基礎。五臟痹是由肢體痹發展 而來的， 一般是病久不愈、 復感於邪所成。但此時「痹」 的範圍已擴大至「痹者， 閉也」 的概念。五臟痹由肢體 痹重複感邪發展而成， 影響各個臟腑的某些機能， 導致 臟氣閉塞不通。五臟痹的形成， 除了重感於邪以外， 以 內在因素為其病本， 由於臟腑先有所傷而使邪氣趁機 而入， 成為五臟痹 ［3 ］ 。

4 慢性筋骨病的本虛與標實

4． 1 榮衛不和、 氣血虛弱是發病內在原因 《類證治 裁·痹證》 曰 : 「諸痹， 良由營衛先虛， 腠理不密， 風寒濕 乘虛內襲， 正氣為邪氣所阻， 不能宣行， 因而留滯、 氣血 凝澀， 久而成痹。 」 在正常情況下， 營衛之氣是固護機體 的首要屏障， 營行脈中， 衛行脈外， 陰陽相貫， 氣調血 暢， 乃濡養四肢百骸、 臟腑經絡， 營衛和調， 衛外御邪。 《素問·逆調論》 雲 : 「榮氣虛則不仁， 衛氣虛則不用， 榮 衛俱虛， 則不仁不用。 」 臨床上既要辨風寒濕邪， 也要辨 正氣虛實; 治療除了祛風、 散寒、 化濕， 還要從氣血營衛 著手。

人體內的氣血只有運行暢通、 周流不息， 才能營養 經絡、 溫煦四肢及皮肉筋骨。急性外傷或慢性勞損導 致局部氣血功能失調， 運行不暢， 不能循經運行， 瘀血 凝滯， 瘀積日久不散， 凝聚於關節， 局部骨骼筋肉失於 濡養， 發生疼痛、 變形、 功能障礙。明代薛己在《正體類 要·序》 中指出 : 「肢體損於外， 則氣血傷於內， 榮衛有 所不貫， 臟腑由之不和。 」 筋骨損傷可引起氣血瘀滯， 經 絡阻塞， 津液虧損， 或瘀血邪毒由表入里而致臟腑不 和; 亦可由於臟腑不和由里達表引起經絡、 氣血、 津液 病變， 導致筋骨損傷。因此， 氣血虛弱是慢性筋骨病中 醫病機的重要環節 ［4-5 ］ 。

4． 2 外邪侵襲是痹證發病外在原因 正氣虧虛， 腠 理疏鬆， 衛外不固， 風寒濕邪乘虛而入， 直入肌肉關節， 使經脈痹阻而發病 。《素問·痹論》 曰 : 「風寒濕三氣雜 至， 合而為痹也。其風氣勝者為行痹， 寒氣勝者為痛 痹， 濕氣勝者為著痹也。 」 痹證的成因主要是感受風寒 濕邪， 三者各有偏盛， 癥狀可有不同。痹證的成因是臨 床採用祛風、 除寒、 化濕等治法的重要依據 。《素問· 痹論》 曰 : 「痹在骨則重， 在脈則血凝而不流， 在筋則屈 不伸， 在肉則不仁， 在皮則寒。 」 從發病部位而言， 病在 皮膚間者， 易愈; 病在筋骨間者， 纏綿不愈; 病邪入臟 者， 預後差。從病程論， 初起易愈; 疼久難愈 ［6 ］ 。 尚有感受風熱之邪， 與濕相併， 而致風濕熱合邪為 患。素體陽盛或陰虛有熱， 感受外邪之後易從熱化， 或 因風寒濕痹日久不愈， 邪留經絡關節， 郁而化熱， 以致 出現關節紅腫疼痛、 發熱等症而形成熱痹。風寒濕邪 外襲， 肺失宣降， 脾失運化， 腎氣化無力， 津液停聚， 變 生痰飲， 閉阻經絡， 致氣血運行失暢， 內外合邪而致痹。 另外， 本病的發生與所處的氣候和環境有關。久 居潮濕之地， 冒雨涉水， 氣候驟變， 冷熱交錯等原因， 邪 氣注於經絡、 留於關節， 使氣血痹阻， 致使關節疼痛重 著、 屈伸不利， 甚則腫大。寒濕痹阻， 凝滯經絡， 阻滯氣 血運行， 致筋骨失養， 是導致痹證發生髮展的重要環 節。由於感邪偏盛不同， 臨床表現亦有差異。

4．3 肝脾腎虧虛為發病之本 五臟有化生氣血和貯 藏精氣的功能， 且與氣血津液、 五體都有密切關係。施 師認為五臟失和， 則皮肉筋骨失卻濡養， 出現一系列證 候， 而肝脾腎和慢性筋骨病的關係最為密切 ［7-8 ］ 。 肝藏血主筋， 肝血充盈， 筋得所養; 肝血不足， 血不 養筋， 則出現手足拘攣、 肢體麻木、 屈伸不利等症。同 時， 凡跌打損傷之屬， 有惡血留內時， 則不分何經， 皆以 肝為主， 因肝主藏血， 故敗血凝滯體內， 從其所屬， 必歸 於肝。

腎藏精， 主骨生髓。骨的生長、 發育、 修復均依賴 腎臟精氣的濡養。肝藏血， 主筋束骨而利機關也， 肝血 足則筋脈勁強。隨著年齡的增長， 人至中年以後， 肝腎 虧虛， 腎虛不能主骨， 骨髓失其充養， 則脆弱或異常增 生; 肝虛無以養筋， 筋脈濡養不足， 筋縱弛緩， 或筋攣拘 急， 稍有勞累或外傷， 便致氣血壅滯， 疼痛大作; 筋肉不 堅， 榮養乏源， 既無力保護骨骼、 充養骨髓， 又不能約束 諸骨， 稍有不慎， 便磨損嚴重， 導致關節過早過快出現 退變。故在治療慢性筋骨病過程中務必注重補腎， 常 合用左歸丸、 右歸丸等補腎中藥; 使用養血柔肝、 舒筋通絡之品， 如白芍、 川牛膝、 雞血藤、 伸筋草、 當歸尾等。 脾主運化水谷， 輸布營養精微， 濡養四肢百骸。若 脾失健運， 內濕自生， 或因寒濕入內困脾， 脾之運化失 司， 先天之精補充無源; 水濕內停， 久則聚而成痰， 流竄 經絡， 阻滯氣機， 促進膝骨關節病發生髮展且引發惡性 循環。故脾虛則化源不足， 肌肉瘦削， 四肢疲憊， 活動 無力， 筋骨疾病亦難以恢復。故施杞教授在調攝的同 時兼顧健脾化源， 常常選用四君子湯、 六君子湯及補中 益氣丸等健脾之品顧護後天之本。

5 扶正祛邪乃治療大法

綜上所述， 施杞教授認為慢性筋骨病的發病往往 本身正氣先虛， 然後六淫外邪遂能乘虛而入， 盤踞經 絡， 導致氣血閉阻， 留滯於內而成疾。因此， 慢性筋骨 病是在正虛的基礎上， 由勞損或感受外邪導致氣血不 通， 痰瘀內結， 經脈閉阻而患病。其中氣虛血瘀、 本虛 標實是筋骨退變的主要病理環節。筋骨相連， 骨傷筋 損。損骨能傷筋， 傷筋亦能損骨。筋骨的損傷必然累 及氣血， 導致氣滯血瘀或氣虛血瘀， 久病則危及肝腎 精氣 。

《內經》 雲 「正氣存內， 邪不可干」 「邪之所湊， 其氣 必虛」 。因此處方應以扶正祛邪為大法， 既要調和氣血 固本( 形成益氣化瘀法治療的基本法則， 倡導應用吳謙 《醫宗金鑒》 聖愈湯作為治療的基礎方， 貫穿始終) ， 補 益臟腑以養人; 又要祛風除濕、 化痰通絡以治病， 從而 達到標本兼顧， 養人為主， 兼以祛病 ［1， 9 ］ 。慢性筋骨病 的局部損傷及其引起氣血、 津精、 臟腑、 經絡功能紊亂 的整體病理變化必須進行整體辨證論治。因此， 筋骨 損傷應注意調和氣血、 補益肝腎， 促進筋骨的修復。 施杞教授對慢性筋骨病的研究達到國內外領先水 平， 提出慢性筋骨病的中醫治療應貫徹「從痹論治」 的 學術思想， 開創「內調氣血， 外衡筋骨」 的防治理念， 創 立了 「調和法」 和「調衡法」 系列經驗方葯。形成內服 調治 「痹證十三方」 和膏方調養 「益元十三方」 ， 創立 「整筋三步九法」 「施氏十二字養生功」 等。在此基礎 上開展了慢性筋骨病的臨床及基礎研究， 並將研究成 果反哺臨床， 發明國家准字型大小新葯「芪麝丸」 ， 為骨傷科 疾病防治養一體化奠定了理論和臨證基礎。

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