奧氮平引起的罕見高血氨症

奧氮平是治療雙相情感障礙和精神分裂症的常用抗精神病葯。常見的不良反應包括嗜睡、頭暈、體重增加、轉氨酶升高、便秘和體位性低血壓。高血氨症（hyperammonemia）是一種罕見但危險的不良事件，可導致意識障礙、嗜睡、昏迷甚至死亡，其早期癥狀可見食慾減退、噁心、失眠、激動和人格改變。已有單用丙戊酸或者與阿立哌唑、利培酮、喹硫平聯用引起高血氨症的報道。本文是台灣精神科醫生報道的一例奧氮平引起高血氨症的案例，可能是尚數首次。

案例報告

一名32歲男性精神分裂症患者，出現幻聽，迫害妄想和行為紊亂長達13年。2016年2月25日，因攻擊家屬緊急入院治療，第一周注射20mg/ml氟哌噻噸長效針劑，三周後逐漸換為12mg/d口服氟哌噻噸。同時，輔以抗膽鹼能葯2mg/bid比哌立登，睡前2mg氯硝西泮。

期間調整用藥方案，因主觀意見和不良反應，拒服氨磺必利、阿立哌唑、利培酮以及喹硫平，自2016年4月起，以奧氮平為主要用藥，這一時期，處方奧氮平口服片10 mg/d，考慮到患者亦有失眠症史，睡前給予艾司唑侖2mg。期間，患者沒有服用任何中草藥補充劑、維生素或其他非處方葯。經過近3個月的治療方案的調整，病情穩定轉入慢性病病房，制定康復計劃，之後的3個月間，定期檢查，身體特徵正常。8月16日，患者出現激動不安、無故發笑、憤怒呼喊。體檢並無異常，毒品尿檢為陰性，肝功檢查、血細胞計數、促甲狀腺激素水平和血清化驗均正常，排除甲狀腺功能亢進導致患者精神分裂症惡化的可能。

值得注意的是，血清氨濃度升高到126μg/ dL（參考範圍19?55μg/ dL）。患者言語清晰，但無法參與認知測試。患者情緒輕度激動，遲鈍，判斷力和洞察力受損。隨之轉入重症病房，第一天將奧氮平換為氯氮平，每天兩次口服乳果糖30ml（可降低血氨），4天後血氨濃度降至69μg/dL，7天後恢復正常。

查看病歷，該該患者沒有肉鹼缺乏或尿素循環障礙。但是，患者在2015年8月曾發生了另一次高血氨症（血氨濃度92ug/dL），需要注意的是，此次也是發生在服用了15mg/d的奧氮平期間。在乳果糖治療下，血氨恢復並維持正常，奧氮平維持治療至2015年11月結束。

病例討論

高血氨症又稱尿素循環代謝病，是以血氨水平升高為特徵的代謝障礙。肝衰竭、尿素循環中相關酶基因突變、脂肪酸氧化缺陷（如肉毒鹼缺乏）、血液病和藥物不良反應，都可能會導致氨的代謝減少，引起高血氨症。抗癲癇藥物、抗精神病葯和心境穩定劑也可能引起高血氨症。

高血氨症的機制是由於尿素代謝循環中相關酶的活性缺失，通過減少谷氨醯胺的合成，抑制氨基甲醯磷酸合成酶，從而增加腎臟血氨水平，減少肝肉鹼水平，破壞尿素循環，導致氨的積累。高血氨症是導致肝性腦病的重要原因，其主要臨床表現為性格改變、智力減退、意識障礙、行為失常和昏迷等。乳果糖能減少氨的吸收、增加氨的排出，用於降低血氨水平，也是治療肝性腦病的藥物。

本案中，通過藥物不良反應概率評估（評分為8）表明患者的高氨血症與奧氮賓士療之間有可能相關，通過病歷記錄的高血氨症進一步增強了這種可能性。當時，患者還服用艾司唑侖，但艾司唑侖並不會引起情緒激動和行為異常，患者服用艾司唑侖4個月亦未出現認知和行為異常問題，進一步證實奧氮平引起。奧氮平導致血氨升高的原因尚不清楚，可能與其引起的肥胖不良反應相關。考慮到氯氮賓士療持續性和減少住院風險優於奧氮平，基於此使用氯氮平替換奧氮平。

一般來說，精神病癥狀的逐漸惡化而致使複發。而本案中患者出現癥狀惡化，可能來自於奧氮平引起高血氨症，進一步導致的肝性腦病。本案提示了臨床中在接受奧氮賓士療後，對於精神狀態改變的患者進行血氨檢查的重要性。

圖片來源：網路

參考文獻

Wu Y F. Recurrent Hyperammonemia Associated With Olanzapine[J]. Journal of clinical psychopharmacology, 2017, 37(3):366-367.