直腸盲端牽引成形術在治療高位無肛中的設計

王果 馮傑雄 吳曉娟

（華中科技大學同濟醫院小兒外科）

摘要：肛門閉鎖是最常見的新生兒消化道畸形，對高位無肛的患兒，目前普遍採用三期手術方式：結腸造口；肛門成形術；造口還納。療程約6 ～12個月，術後併發症多。筆者提出以下設計方案，以達到最佳手術效果。新生兒高位無肛造瘺術時(或已造瘺後)，用結腸鏡吸凈腸內容，活力碘消毒。用鏡頭將直腸盲端頂向會陰部的肛門隱凹。用20mL注射器針頭，在肛門隱窩處刺向結腸鏡指示腸管，進入直腸盲端。在結腸鏡監視下，將適當的不綉鋼絲穿入針管腔內並進入直腸盲端。將鋼絲向上拖出至造瘺口外，套上選好的適當不綉鋼球。鋼絲頭部打結後(其結以不能脫落為度)，牽拉鋼絲線，並將鋼球拖至直腸盲端底部。術後次日開始，輕拉鋼球，待到距離皮膚0.5 cm以內時，即可經會陰做肛門成形術。術後2 ~ 3周開始擴肛。牽拉手術的優點：1）避免剖腹或用腔鏡手術時盆腔分離操作、無損傷盆腔神經、血管、輸尿管、肛門肌肉之虞。減輕患兒痛苦及臟器損傷。2）手術簡便、易學習推廣、基層醫院容易掌握。3）大大縮短住院及治療時間，無需複雜、貴重的器械，經濟實效好，用不鏽鋼球避免鐵球生鏽損傷腸壁。4）早期修復肛門，糞便提早通過,可以刺激肛門肌肉生長發育。

1背 景

肛門閉鎖是最常見的新生兒消化道畸形，臨床治療的目的是建立一個具有正常生理的肛門，以期能夠獲得良好的排便與控便功能。對高位無肛的患兒，目前普遍採用三期手術方式：結腸造口；經腹或經骶尾部肛門成形術；造口還納。整個療程約6 ～12個月，家屬在精力和經濟投入甚多。儘管目前手術已大大提高了排便功能，但對於高位無肛的患兒，仍有20% ~ 50%術後發生污糞及大便失禁等併發症，究其原因，除了患兒本身肛門括約肌發育不全以外，手術過程中的損傷也是重要因素。

為此，小兒外科專家一直致力於這一問題的解決。上世紀80年代，國內馬、佘二位醫師根據國外文獻報道，與工廠、物理研究所合作，製造一個強大磁性吸引器，在高位無肛患兒造瘺術後，待病情穩定，然後將一鐵球放入直腸盲端。繼之用此磁力強大的機械在肛門部吸引鐵球。定時開關機器，使直腸盲端向下移動，縮短盲端與皮膚的距離，以達到在會陰部能做肛門成形術。由於設備複雜、體積龐大、費用高昂、費時較長、難以掌握，而且高強電磁對新生兒難免沒有傷害，故僅在個案試驗後，停止使用。國內外經初步試用後，均未能廣泛應用於臨床。

2方 法

筆者經過長期思考，結合臨床實踐、儀器之進步，提出以下切實可行的設計方案，以達最佳手術效果。

1） 新生兒高位無肛造瘺術時(或已造瘺者)，採用結腸鏡（食道鏡、氣管鏡、膽道鏡等均可，只要鏡管長度可由瘺口達到直腸盲端）吸凈腸內容物，腸腔內用活力碘消毒。用鏡頭將直腸盲端頂向會陰部的肛門隱凹。如圖1所示。

2） 用20 mL注射器針頭，在肛門隱窩處刺向結腸鏡指示腸管，進入直腸盲端。在結腸鏡監視下，將適當的不綉鋼絲穿入針管腔內並進入直腸盲端。如圖2、圖3所示。

3） 將鋼絲向上拖出至造瘺口外，套上選好的適當不綉鋼球(直經1 cm，1.5 cm，2 cm)。鋼絲頭部打結後(其結以不能脫落為度),牽拉鋼絲線，並將鋼球拖至直腸盲端底部。如圖4、圖5所示。

術後次日開始，皮膚刺入點消毒,輕拉鋼球，每次牽拉1 min，休息半分鐘，以便血液循環恢復。共牽拉10次，每日可牽拉2 ~ 3回。在牽拉時可用手指觸摸肛門部皮膚，以了解鋼球至肛門距離，待達到0.5 cm以內時，即可經會陰做肛門成形術。肛門「十」字切開皮膚，直腸盲端「X」形切開，交叉縫合成梅花狀，以便予防肛門狹窄及增加排便時的感覺深度。成形術後2 ~ 3周開始擴肛，擴至13# ~ 14#以上時，即可關閉結腸造瘺。術後繼續擴肛3個月。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖註：圖1,鏡管吸靜腸內容並消毒腸腔；圖2.腸鏡將盲端頂向肛門隱窩針管刺入盲端腸腔； 圖3,鋼絲由針管穿入進入直腸盲端腔內；圖4,套上適.當鋼球,鋼絲頂端彎曲打結；圖5,將鋼球拖至直腸盲端底部

3討 論

新生兒期結腸造瘺，3個月後再行肛門成形術，包括腹腔鏡輔助下或骶會陰肛門成形術，數月後再行關瘺術。3次手術明顯增加了患兒及家屬在生理、心理及經濟上的負擔。雖然現在有較多的臨床報告，腹腔鏡輔助下高位肛門閉鎖(包括中位無肛)一期肛門成形術也可取得較好療效，但無論是何種手術方式，術中損傷括約肌群在所難免，分析其原因，除盆底肌以及肛門外括約肌發育情況外，主要是手術操作對肌肉、神經的損傷。無論是腹腔鏡輔助下肛門成形術，或Pena術（後矢狀入路肛門成形術）對肌肉、神經、盆腔組織等都有嚴重的損傷，術後污糞及大便失禁的比例都較高。

因此，筆者希望設計一種手術方式，既能重建患兒排便功能，又能減輕手術對患兒造成的損傷。我們藉助先進的內鏡，在首次結腸造瘺術時，將結腸盲端通過設計中的鋼球不斷向皮膚牽拉，使高位無肛變為低位無肛，適時行會陰部肛門成形術。如此以來，將腹腔鏡輔助或骶會陰肛門成形術簡化為創傷更小的會陰部肛門成形術，避免了腹部、骶會陰手術時對盆腔的分離操作，從而保護了盆腔神經、血管、以及輸尿管、膀胱免受損傷。減輕了患兒的痛苦，減少了各種併發症的發生率，大大縮短了住院時間，降低了住院費用。會陰部肛門成形術，對括約肌的損傷也可以降低至最小中限度，可最大程度的保留患兒的排便功能。

此牽拉手術簡單易操作，不需要昂貴的器材，各級醫院均具備有內鏡，如胃鏡、腸鏡、食管鏡等均可使用。此手術可廣泛在各級醫院開展。大大縮短整個治療過程，不僅在經濟、人力上節約了患兒家庭的就醫成本，提高了經濟實效，另一方面，早期通便，可以刺激肛門括約肌，改善肛門排便的功能。

同時，對於部分懷疑有低位直腸尿道瘺的患兒，其瘺管在盲端牽拉時,已被連帶牽至更低.整形手術時可一併結紮切除。還有許多問題.尚需術者在工作中逐漸探討解決。

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《臨床小兒外科》雜誌，轉載請標明出處！

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