中西醫治療兒童白癜風的研究進展

健康 04-27

孫亞如1，歐柏生2，候亞林1，覃玉穆1

（1.廣西中醫藥大學，廣西南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西南寧 530023）

摘要:與成人白癜風相比較，兒童白癜風主要臨床特點與家族史、外傷、伴發暈痣及自身免疫性疾病等因素有關，可能是特殊類型的白癜風。隨著白癜風研究的深入，兒童白癜風的治療也取得了較大的進展。本文將近5年文獻進行整理，從單純外治、聯合治療兩大方面介紹中西醫治療兒童白癜風的新進展。

關鍵詞:中西醫；白癜風；兒童；治療進展

Reseach Progress of Chinese Medincine and Modern Medicine Treatments for Vitiligo in Children

SUN Yaru1,OU Baisheng2,HOU Yalin1,QIN Yumu1

(1.Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530001,Guanxi ,China;2.The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530023,Guanxi ,China)

Abstract:Compared with vitiligo in adults, the major traits of vitiligo in children comprise the family vitiligo history, trauma history,halo nevi association,autoimmune diseases and so on. Childhood vitiligo may be distinct type of vitiligo. With more in-depth understandings on vitiligo,the efficacy of vitiligo in children was improved.

The article summarizes nearly five years literature from two major aspects including external therapy and comprehensive threrapy to introduce new progress of chinese medincine and modern medicine treatments for vitiligo in children.

Keywords:Traditional Medicine and Western Medicine; Vitiligo; Children; Treatment progress

白癜風是一種色素脫失性疾病，其主要特點是各種原因導致黑色素細胞損傷後，皮膚黏膜形成局部或泛發的脫色斑。該病易診斷，難治療，病程較長，患病率與性別、年齡、種族差異無關，我國人群發病率為0.1%-2%［1］。白癜風特徵性的皮損影響患者外貌，妨礙了患者心理健康與日常社交活動［2］，尤其是心理發育未成熟的兒童、青少年患者。目前白癜風治療方法較多［3］，但適用於兒童患者且安全有效的方法較少，加上兒童患者年齡幼小、對藥物的敏感性強等因素，如何為兒童白癜風患者提供最佳合理的治療方案成為臨床上的重中之重。本文通過搜索並整理近5年文獻，對中西醫治療兒童白癜風的現狀進行綜述，以期為臨床個體化治療提供有力依據。

1單純外治

1.1外用鈣調神經磷酸酶抑制劑

局部外用藥物為治療兒童白癜風的首選方法。［4］他克莫司和吡美莫司皆屬於鈣調神經磷酸酶抑制劑，通過阻斷T細胞的各種細胞因子［5］，或是調節局部的細胞免疫環境，從而促進黑素細胞的生長。楊蘇等［6］對頭面部、軀幹部分別25例的穩定期兒童白癜風患者進行臨床觀察，予1%吡美莫司乳膏外用治療，每日早晚各一次，在第三個月和第六個月分別判定療效。結果顯示頭面部組的療效均優於軀幹組，且治療六個月的療效優於三個月。說明吡美莫司乳膏對穩定期局限型頭面部或軀幹部兒童白癜風患者均有效，而且相對時間越長，效果越好。何天管［7］報道對治療組30例面頸部兒童白癜風患者外用吡美莫司乳膏治療，對照組外用鹵米松，結果顯示治療組總有效率與對照組相當,差異無統計學意義（P>0.05），並且副反應率（10%）明顯低於後者（33.3%）,存在差異性（P<0.05）。結論在長期有效治療中，免疫抑制劑吡美莫司相對安全。

1.2光療

近年來，光療因其安全有效、便捷等優勢治療白癜風而備受兒童白癜風患者家屬的關注。光療可以在短時間局部照射病變部位達到治療目的，且治療期間無任何痛苦。目前治療兒童白癜風療效顯著的光化學療法主要有窄譜中波紫外線（NB-UVB）、308nm準分子激光、高能紫外線。

1.2.1窄譜中波紫外線

與其他光療相比，NB-UVB在兒童白癜風研究及臨床應用方面已相對成熟。研究發現［8］NB-UVB通過調節體液免疫,促使局部皮膚組織轉移生長因子（TGF）-β1升高,抑制局部炎症反應，可促進黑素產生。林立航等［9］將兒童白癜風患者隨機分為64例和對照組61例進行觀察，治療組以NB-UVB局部照射皮損處，以0.05%鹵米松乳膏局部外用作為對照，得出結論治療組有效率明顯優於對照組，NB-UVB對兒童白癜風患兒的治療效果更佳。杜瑋等［10］對46 例兒童局限性白癜風患者進行觀察，以患者自身皮損為對照分為兩個區（311 nm 窄譜紫外線照射區與308 nm 準分子光區），10天後進行療效評估。結果發現15次光療後，311nm窄譜紫外線治療區和308nm準分子光區皮損的有效率分別為32.56%、51.16%，30次光療後分別為53.49%、69.77%，差異均有統計學意義(P<0.05)。所以308nm準分子光治療效果優於311nm窄譜紫外線。

1.2.2308nm準分子激光

308nm波長是中波(UVB)紫外光中最中間、最有效的一個波段。它因作用於白癜風病理性 T 細胞，促使其凋亡，成為治療T 細胞參與的白癜風的最佳波長［11］。308nm準分子激光具有穿透力強、局部照射時間相對較短、療效顯著等特點［12］，在臨床中得到人們認可。李琳［13］應用308nm準分子激光治療白癜風患兒，局部照射後，不同部位對激光的敏感度有一定差異，軀幹部和面頸部較敏感，肢端部和四肢部稍差。亦有報道［14］提出良好的護理措施有助於提高激光的治療效率。楊雅方等［15］觀察每例相同部位皮損超過3處的90例已確診的兒童白癜風患者，採用自身對照，其中一處作為空白對照，分別給予高能紫外光、308nm準分子激光外用治療,每周2次，共治療30次。結果示後者治療皮損顯效率明顯高於前者，且在面頸部療效最顯著。結論308nm準分子激光、高能紫外光治療兒童白癜風療效與皮損部位有一定的相關性。

1.2.3高能紫外線

304nm中波高能紫外線和311 nm 窄譜中波紫外線均可用於治療白癜風，與後者相比較，前者具有更大優勢。304nm中波高能紫外線單位時間內的能量是311 nm 窄譜中波紫外線的五到數十倍。［16］同時具有穿透力強、治療光斑小、靶向性強等特點［17］，減少了對正常皮膚的損害，從而縮短治療時間，進一步提高療效。

為了驗證高能紫外線的治療安全性，胡彩霞等［18］對40例兒童白癜風患者（共50處皮損）採用高能紫外線進行治療，以最小紅斑量（MED）的一或兩倍作為起始治療量，然後根據治療期間皮損進行適量調整，每周1-2次，6個月後進行療效評估。結果顯示皮損的總有效率為62%，痊癒率為26%，未見嚴重不良反應。

1.3自體表皮移植

自體表皮移植包括自體表皮培養移植、自體黑素細胞移植、鑽孔移植、負壓吸皰法等。它適用於穩定期局限型的白癜風患者。選擇色素正常的非暴露部位皮膚作供皮區，白斑部位及供皮區均採用負壓抽吸法［19］。該方法缺點價格昂貴，有一定的失敗率，部分病例再生色素顏色不均勻。臨床上低齡患兒的依從性差，嬰幼兒不適合採用。

2聯合治療

在臨床診治過程中，專家觀察到在藥物、物理或是手術等單一療法都不能取得較為滿意的療效時，兩種或是多種方法的聯合可達到增效減毒的效果。

2.1外治聯合

2.1.1鈣調神經磷酸酶抑制劑聯合糖皮質激素

研究發現外用糖皮質激素可促進黑色素細胞產生黑色素，可有效治療白癜風，但長期使用容易導致局部皮膚萎縮、毛髮增生等皮質類固醇激素的不良反應［20］，聯合用藥可以有效降低其副作用。章海濤等［21］做了相關的研究，予他克莫司聯合糠酸莫米松外用治療38例兒童白癜風患者，每天早晚分別外用他克莫司、0.1%糠酸莫米松1次，對照組30例則每晚外用0.1%糠酸莫米松1次，1個療程為4個月，每月複診1次。結果提示兩組顯效率與有效率均無統計學差異（P>0.05）,治療組副反應發生率（2.63%）明顯低於對照組(16.67%),差異有統計學意義(P<0.05)。

2.1.2鈣調神經磷酸酶抑制劑聯合中藥酊劑

復方卡力孜然酊是在中醫理論和維吾爾醫學理論的指導下產生的，其主要組成為新疆特有的驅蟲斑鳩菊和中藥補骨脂、何首烏、白鮮皮、烏梅等。該酊劑具有祛風燥濕、舒經活絡、溫膚散寒等作用，改善了皮膚微循環，激活黑素細胞內的酪氨酸酶活性，刺激黑素細胞功能恢復，增加黑色素生成量，同時富含多種微量元素的驅蟲斑鳩菊可局部補充微量元素，從而提高皮膚的光敏性［22］。宋遠［23］觀察32例兒童白癜風患者（節段型4例、肢端型1例、泛髮型3例、散髮型6例、局限型18例），予復方卡力孜然酊與他克莫司軟膏同時外用，對照組則單用復方卡力孜然酊局部外塗，每日2次，一個療程為3個月。結果聯合用藥組痊癒6例，顯效14例，好轉6例，有效率明顯高於對照組。其中局限型痊癒4例，散髮型痊癒2例，說明聯合用藥對局限型、散髮型療效優於節段型、肢端型。丁欣強等［24］外用自製中藥酊劑（補骨脂、白芷、當歸等）聯合0.03%他克莫司軟膏治療兒童白癜風，每日2次，早晚各1次；外用0.05%的鹵米鬆軟膏作對照，方法同治療組；療程為3個月，每月隨訪1次。得出結果3月後治療組總有效率90.6%優於對照組74.4%。據研究補骨脂和白芷具有光敏作用，可激活酪氨酸酶，增加黑素生成量，同時誘導黑素細胞功能恢復，說明中藥製劑外用治療白癜風有其獨到之處。

2.1.3鈣調神經磷酸酶抑制劑聯合光療

霍培文等［25］為了探討中波高能紫外線與0.03%他克莫司軟膏聯合治療兒童白癜風的臨床療效，採用自身對照的方法對48例兒童白癜風患者（89處皮損）進行治療，每周聯合治療一到兩次，持續規律治療12周後評價治療效果。結果皮損的有效率為75.28%，痊癒率為31.46%。李瑾嫻等［26］做了同樣的研究，將74例患者採用隨機對照方法分成兩組，治療組給以高能紫外線聯合0.03%他克莫司軟膏治療，對照組予高能紫外線聯合外用丁酸氫化可的鬆軟膏治療。10周後治療組與對照組總有效率分別為81.1%(30/37)、37.8%(14/37)，痊癒率分別為 43.2%(16/37)、21.6% (8/37)，差異均具有統計學意義(P值均<0.05)。劉頡［27］外用0.1%他克莫司每天兩次治療兒童面頸部白癜風，同時聯合NB-UVB局部照射，每周2次，每個療程為16周。對照組只外用他克莫司乳膏，用法同上。結果發現聯合治療組有效率高於單獨外用藥組，推測NB-UVB聯合他克莫司治療兒童面頸部白癜風良好效果可能與兒童機體較強的敏感性、家長較好的依從性有關。

2.1.4糖皮質激素聯合免疫調節劑

免疫調節劑包括注射用核糖核酸Ⅲ、人胎盤脂多糖、卡介菌多糖核酸、丙種球蛋白等，通過平衡體液免疫或刺激機體的細胞免疫調節人體免疫功能［28］，從而有助於治療白癜風。謝駿逸等［29］採用肌肉注射人胎盤脂多糖注射液治療32例兒童白癜風，每次1支，隔日1次，1個療程為20次，同時間斷使用糠酸莫米松乳膏，每日1次，3個療程後評價療效。結果3個療程的總有效率達78.1%，並且無明顯不良反應。杜曉麗［30］對52例兒童白癜風患者進行治療，予復方氟米鬆軟膏塗搽患處，每日2次，同時肌注核糖核酸Ⅲ10mg，每周1次；對照組50例外用地丙醇溶液，每天2次，同時注射用同等劑量的核糖核酸Ⅲ，療程均為3個月。結果顯示兩組療效相當，治療組的不良反應較少、輕，治療組色素的平均再生時間稍短，證明復方氟米松聯合注射用核糖核酸Ⅲ可以有效的治療兒童白癜風，並且較易接受。

2.1.5光療聯合免疫調節劑

黑素生成素是人體胎盤的一種活性成分，富含胎盤蛋白肽和胎盤脂質。［31］將健康產婦的胎盤冰凍後攪碎，經無水乙醇浸泡、過濾、除菌後可配製成質量濃度為1.2mg/mL的黑素生成素藥液。高岩等［32］採用黑素生成素藥液與NB-UVB聯合治療83例兒童白癜風，單用NB-UVB治療為對照組，結果示聯合組在軀幹、四肢、肢端顯效率較為突出，且皮損面積明顯縮小。還有報道靜脈注射丙種球蛋白能有效提高血液中IgG的濃度，提高抗病毒、細菌等能力，從而有助於治療白癜風，朱愛娟等［33］通過臨床觀察驗證了這一報道，發現窄譜中波紫外線聯合靜脈注射丙種球蛋白可有效改善兒童泛髮型白癜風癥狀，提高療效的同時縮短病程，更加安全可靠。

2.2內外治聯合

2.2.1中藥內服聯合鈣調神經磷酸酶抑制劑

中藥內服治療兒童白癜風需要四診合參、辨證論治。歐柏生［34］認為兒童白癜風主要病因為脾氣虛弱，導致氣血生化不足，皮膚失於滋養，風寒乘虛而入，致營衛不和、氣血凝滯，從而發為白斑。為了驗證中藥內服聯合鈣調神經磷酸酶抑制劑的療效，王榴慧等［35］囑兒童白癜風患者口服臨床經驗方養血祛風湯，藥物組成為黃芪、炒党參、炒白朮、菟絲子等，煎煮後去渣取汁300ml，2天服1劑；同時局部外用0.03%他克莫司軟膏，每天早晚各1次，1個療程為30天，共3個療程。結果有效率明顯優於對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2.2中藥內服+中藥外用

高相晶等［36］診治90例兒童白癜風，內服蔡瑞康教授自製中藥復方製劑烏梅湯，同時白天局部外用中草藥復方增色液（藥物：獨活、紫草、馬齒莧、透骨草等）後日光照射30min，晚上外擦補骨脂素溶液20min後局部UVA照射，2個月為1個療程。經3個療程的治療後，總有效率達到42.2%。王勝春等［37］對90例兒童白癜風患者進行治療，予口服自擬消白湯（主要成分為鹽補骨脂、酒丹參、制何首烏、炙黃芪、新疆紫草等）與復方甘草酸苷片，聯合復方卡力孜然酊外塗患處；對照組則應用後兩種藥物；進行觀察3個月。結果提示治療組愈顯率、總有效率皆明顯高於對照組，無明顯不良反應。

3展望

兒童白癜風患者是白癜風家族中一個特殊群體，其發病的病因和機制較成人白癜風更複雜。針對不同兒童白癜風患兒的誘發因素，家長給以相應的有效的避免措施，可控制白癜風的進展。近年來，兒童白癜風的治療方法也從傳統的內服藥物到外用藥物及各種物理療法，目前鈣調神經磷酸酶抑制劑外用治療兒童白癜風相對安全，避免糖皮質激素的副作用，可替代糖皮質激素。光化學療法雖然方便有效，但考慮患者的經濟負擔和兒童的生長發育，不宜用於長期治療。聯合治療方案不僅提高患兒的治療療效同時起到預防作用，在臨床上取得滿意的效果。中藥內服運用辨證論治，把握整體的同時加入引經藥物，標本兼治；加上中藥配方顆粒劑的產生，為兒童患者口服中藥提供了方便。中藥內服結合外用中藥搽劑，或是西醫療法，可有效地提高臨床療效，縮短病程，但需要對中藥內服聯合療法治療兒童白癜風進行大樣本量的臨床效果評估，進而為患者制定最優的個體化方案。

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