胡大一：從數量到價值

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胡大一：從數量（volume）到價值（value）

文章來源：胡大一大夫

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胡大一（隨母姓），男，1946年7月出生，河南省內黃縣宋村鄉北溝村人，主任醫師、教授、博士生導師。北京突出貢獻專家，享受國務院政府專家津貼。著名心血管病專家、醫學教育家。

推動醫藥衛生事業回歸公益的關鍵是改變逐利的醫保付費機制從Volume（按量付費）to Value（按價付費）。

今年在華盛頓參加ACC年會期間，遇見ACC的兩位任過該機構主席，又先後任ACCEL主編的Richard Conti教授和Alfred Bove教授。談起中美兩國醫藥衛生改革的走向問題，Bove馬上把他手中一篇文章送給我，文題是：《Sutton s law and the Direction of Health Care in the Next Decade》。

Sutton是搶劫銀行的罪犯，他的大半生在監獄中度過。當一位記者問他為什麼搶銀行時，Sutton回答：「因為銀行是有錢的地方」。這後來被人們稱為"Sutton定律"。

在當下的醫療保健體系中，Sutton定律對於負責醫療保健體系運營的管理者們的思維起有主導作用。他們管理運營的目標就是從他們提供的醫療保健服務中掙得足夠的金錢，至少要收支平衡，而在許多情況下是力爭盈利！

這種目標必然導致醫療保健機構的管理者努力尋求高經濟效益回報的技術，並聘用那些能夠從其臨床活動為醫療機構獲取顯著經濟回報的醫生。這些醫生大多是技術能工巧匠（proceduralists）他們可做外科手術或診斷性操作，例如影像學的有創或無創傷性技術（如心臟導管檢查），以及介入性治療。

我們的醫療保健經濟學本應通過為患者提供醫療服務，改善他們的健康狀況，但目前的醫保付費機制重點支付的是「技術操作醫學」（procedural medicine），它對明確界定的技術操作或技術操作聯合使用支付費用。相反，對那些熱心於為患者或公眾提供健康管理和服務的醫生們（health manager or health coach）的經濟激勵極為有限。因而，Bove將這種醫保付費機制定義為「Free-For-ServicePayment System」。

這種基於技術操作數量的付費機制促使醫生與醫院管理者作月度預算時，他們的核算機制基於預計每月可完成的手術操作數量（Volume）。付費者也按照這種模式作他們的成本預算，這種付費機制已在美國實施數十年。健康保健的提供者（醫院和醫生）和付費者（醫保）都在這一傳統體制內預算各自需求，僅需根據確定的編碼認證技術操作數量，就可獲取經批准的費用支付。

在此體系下，患者、醫生和醫院有共同語言表述，例如患者說他們的膽囊被切除了，醫生則用拉丁術語稱之為（holecystectomy），而醫院可查找到收費的相應編碼。

但這一體系存在明顯缺陷，與其他許多現代化高度發達國家採用的政府醫保體系相比較，在美國最關注的是高成本醫療保健，而不重視、甚至淘汰低成本安全有效技術。美國的醫療支出遠高於這些發達國家，而健康產出卻不如這些國家。

美國未來十年改革的重點是依據醫療質量和患者預後的獲益，付費機制從Volume-based轉向Value-based，經過2017年一年的數據分析，確定以下四方面的標準：醫療質量；醫療資源的使用；臨床實踐的改進；電子病歷有實際意義的應用。從2018年開始醫保支付體系改革，這種改革的複雜性決定了它需要一個艱苦的過程。我們都必須思考如何把醫療質量評估和患者的獲益融入醫療實踐，這需要數據支持。從根深蒂固的按手術量、支架術付費的Volume-based轉向以患者的Value-based的機制改革需要一代人的奮鬥。但這是預料中的必然結局，新的體制必然逐步發展。

中國臨床營養網編輯部

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