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癌度支招:雙磷酸鹽相關性頜骨壞死,該如何預防及處理?


雙膦酸鹽相關性頜骨壞死(bisphosphonate relatedd osteonecrosis of the jaw, BRONJ)發生率大概在0.12%~7%之間,但是最近癌度微信群內患者反饋頜骨壞死的越來越多。其實,這個問題在國外早已經得到重視。



癌度支招:雙磷酸鹽相關性頜骨壞死,該如何預防及處理?



2014年美國口腔頜面外科醫師協會(AAOMS)將抗骨吸收藥物(如唑來膦酸和地諾單抗)和抗血管生成藥物(如貝伐珠單抗)引起的頜骨壞死統一命名為藥物相關性頜骨壞死(medication-related osteonecrosis of the jaw,MRONJ)。


2016年11月25日,加拿大衛生部根據審核結果發布信息提示,使用雙膦酸鹽引起的頜骨壞死為已知風險,但在使用靜脈用雙膦酸鹽產品後頜骨壞死的風險更高,尤其是癌症患者。

可引起頜骨壞死的藥物


雙磷酸鹽



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地諾單抗


地諾單抗是核因子κ B受體活化因子配體抑制劑,是一種完全人源化單克隆抗體。


地諾單抗可阻止核因子κ B受體活化因子配體與其受體結合,抑制破骨細胞介導的骨吸收,增加骨強度,多用於治療骨質疏鬆和實體瘤骨轉移。不同於雙膦酸鹽,該葯不沉積在骨骼上,停葯6個月內骨吸收抑制作用明顯減弱。


抗血管生成藥物


舒尼替尼、索拉非尼、貝伐珠單抗和西羅莫司等。


這些藥物可抑制腫瘤的生長和轉移,被用於多種腫瘤的治療,如乳腺癌、肺癌、腎癌、肝癌和卵巢癌等。

頜骨壞死的表現


MRONJ好發於下頜骨,約為上頜骨病變的2倍,也可上下頜骨同時發病。


主要表現為口腔疼痛、下唇麻木感,牙齦腫脹、牙齒鬆動,牙槽骨暴露、口腔感染伴反覆排膿、口外瘺管形成,甚至發生病理性骨折,嚴重影響生活質量。因為這些和牙周病,牙齦炎,放療後引起的骨壞死有很多相似之處,所以必須嚴格區分。


藥物相關性頜骨壞死的診斷


骨掃描,CT 和X光確認同時,MRONJ的診斷需同時滿足以下三個條件:


目前或既往使用過抗骨吸收藥物或抗血管生成藥物;


持續8周以上的頜面部死骨暴露,或可深達骨面的口內/口外瘺管;


頜骨既往未曾接受放射治療,或明顯的頜骨轉移性疾病。



癌度支招:雙磷酸鹽相關性頜骨壞死,該如何預防及處理?



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表1 AAOMS 2014指南對不同嚴重程度MRONJ的分期



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治療頜骨壞死通常是困難的,一個保守的治療方法是很少成功的。對頜骨壞死的管理,主要目標是預防感染和減少癥狀。


在第一階段,在沒有炎症的跡象時,抗菌漱口水(洗必泰)是用來減少骨的感染風險。在癥狀和體征的感染存在的第二和第三階段,全身應用抗生素和止痛藥。



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除保守治療及手術治療外,近年來還出現了高壓氧療、激光治療、臭氧治療等新型治療方式。高壓氧療被認為是一種有效的輔助治療手段,可以促進傷口癒合,減輕炎性水腫,活化幹細胞,調節骨轉化等。近期研究發現,高壓氧療可以產生活性氧和活性氮,是影響傷口癒合的重要因素。

有文獻報道稱低強度激光治療可以有效地緩解疼痛、水腫、溢膿、瘺管等臨床表現,推測止痛的機理可能是促進內啡肽生成,也可能與活化巨噬細胞抗炎作用、減輕局部水腫有關。


口腔科推薦醫院:北京大學口腔醫院,華西口腔。


是否停葯或者換藥?


口服雙磷酸鹽在體內的半衰期長達10年以上,短期內停葯沒有太大影響。不過停葯6-12個月後,有出現自愈的例子。



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國內大部分雙磷酸鹽大部分還是靜脈輸注,短期內停葯也沒太大影響,但是長期停葯,對下顎骨壞死還是有積極的影響。


但是考慮到患者可能存在疼痛,以及骨轉移導致的病理性骨折的問題,是否必須停葯,必須根據自身的骨轉移情況,是否存在高鈣血症等問題,權衡利弊,綜合考慮。


對於抗血管再生藥物來說,大部分是用來控制腫瘤複發和轉移的,停葯也許意味著更多的問題,所以針對是否停葯,需要反覆反覆和主治醫生商量,選擇最適合的方案。


預防

鑒於接觸到一些用雙磷酸鹽來預防骨轉移的患者,這裡說幾點


1


當開始雙磷酸鹽治療之前,必須確認是否有骨質疏鬆,骨轉移以及是否存在口腔問題。


如果以前有口腔,牙周炎等問題,不建議使用雙磷酸鹽來預防骨轉移。


如果沒有骨轉移,也要慎重考慮用雙磷酸鹽來預防骨轉移(乳腺癌除外)。


如果有口服的雙磷酸鹽,最好先用口服的。二代里有口服片劑。


2


靜脈應用雙膦酸鹽前對患者進行一次全面的口腔檢查,拔掉不可修復的牙齒,清潔牙結石,完成所有侵襲性的牙科操作,達到最佳牙周衛生。使用後也要定期做口腔檢查,保持良好口腔衛生,定期做牙周石的清潔,護理,減少蛀牙的產生。


3


牙科手術不是雙磷酸鹽的禁忌,但是在接受雙膦酸鹽治療期間伴有牙拔除患者,發生頜骨壞死是未進行牙拔除患者的16~44。

如果在使用雙磷酸鹽期間確實要拔牙的:


口服雙膦酸鹽


口服雙膦酸鹽


口服雙膦酸鹽>3年,用或未用類固醇激同若注射期間有牙科手術,至少停葯三個月到六個月後再進行拔牙,種植牙。如果確實要種植牙,必須必須直至股指充分癒合。


4


對於已經帶假牙的患者來說,必須充分注意口腔問題。


癌度已經細分出肺部腫瘤群小細胞肺癌群婦科腫瘤群胃腸腫瘤群肝膽腫瘤群、血液病淋巴瘤群以及食管癌群,並在各群配備專業人士及癌度大神,幫助大家解決治療過程中的各種問題。


參考文獻:


1.華西口腔醫學雜誌 第 35 卷 第 1 期 2017 年 2 月


2.《中國醫學論壇報·今日口腔》 第130期第05版、第131期第09版

3.國際口腔醫學雜誌 第 43 卷 4 期 2016 年 7 月


4.中國組織工程研究 第16 卷第 15 期 2012–04–08 出版


5.台大醫院健康電子報

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