子宮內膜異位症要懷孕如何治療？

作者：Dr_leven， 畢業於大連醫科大學，內分泌碩士，醫來er趣科普作者

來源：醫來er趣公眾號

子宮內膜異位症是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤，反覆出血，繼而引發疼痛、不孕及結節或包塊等。內異症是生育年齡婦女的多發病、常見病。

一、患有內異症有哪些癥狀？

1、最典型的臨床癥狀是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛等。痛經常是繼發性，進行性加重。

2、月經異常：可有經期延長、經量增多、淋漓不盡或經間期點滴出血等症。

3、 不孕：40%～50%的患者合并不孕。

4、盆腔結節及包塊：17%～44%的患者合并盆腔包塊（即子宮內膜異位囊腫）。

5、 腸道內異症常有消化道癥狀如便頻、便秘、便血、排便痛或腸痙攣，嚴重時可出現腸梗阻。

6、 膀胱內異症常出現尿頻、尿急、尿痛甚至血尿。

7、輸尿管內異症常發病隱匿，多以輸尿管擴張或腎積水就診，甚至出現腎萎縮、腎功能喪失。

8、 其他表現：肺及胸膜內異症可出現經期咯血及氣胸。

二、疑有子宮內膜異位症，需做哪些檢查？

1、婦檢：生育期婦女有繼發性痛經且進行性加重、不孕或慢性盆腔痛，婦檢及附件區囊性包塊或盆腔有觸痛性結節可初步診斷。

2、B 超：診斷卵巢內異囊腫和膀胱、直腸內異症的重要方法。但臨床不能單純依靠 B 超圖像確診。

3、CA125：CA125 水平檢測對早期內異症的診斷意義不大。CA125 水平升高更多見於重度內異症、盆腔有明顯炎症反應、合并子宮內膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者。

4、腹腔鏡檢查：是最佳方法。疑為有內異症的不孕症患者，婦檢及 B 超無發現的慢性腹痛及痛經進行性加重者，有癥狀尤其伴 CA125 升高者應首選腹腔鏡檢查。

三、已確診內異症，該怎麼辦？

內異症的治療分為藥物治療、手術治療、介入治療、中藥治療及輔助治療（如輔助生殖技術治療）等。

1、藥物治療：藥物治療的目的是抑制卵巢功能，阻止內異症的發展，減少內異症病灶的活性，減少粘連的形成。

NSAID： 如布洛芬等，用法：根據需要應用，間隔不少於 6 h。

作用機制：抑制前列腺素的合成；減少對傳入神經末梢的刺激；直接作用於傷害性感受器，阻止致痛物質的形成和釋放。

副作用：主要為胃腸道反應，偶有肝腎功能異常。長期應用要警惕胃潰瘍的可能。

口服避孕藥：如優思明等，用法：連續或周期用藥，持續 6 個月及以上。作用機制：抑制排卵。

副作用：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常。40 歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓的風險。

高效孕激素：如達芙通等，用法：連用 6 個月。

作用機制：引起子宮內膜蛻膜樣改變，最終導致子宮內膜萎縮，同時負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。

副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體質量增加、消化道癥狀及肝功能異常。

孕三烯酮： 用法：2.5 mg， 2～3 次/周，共 6 個月。

作用機制：減少 ER、PR 水平、降低血中雌激素水平、降低性激素結合球蛋白水平。

副作用：雄激素樣作用如毛髮增多、情緒改變、聲音變粗。此外，還可能影響脂蛋白代謝，可能有肝功能損害及體質量增加等。

GnRH-a：如亮丙瑞林等，用法：依不同的製劑有皮下注射或肌內注射，每 28天 1 次，共用 3～6 個月或更長時間。

作用機制：下調垂體功能，造成暫時性藥物去勢及體內低雌激素狀態。

副作用：主要是低雌激素血症引起的圍絕經期癥狀，如潮熱、陰道乾燥、性慾下降、失眠及抑鬱等。長期應用則有骨質丟失的可能。

聯合調節：3 個月內的 GnRH-a 短期應用，只為緩解癥狀的需要，也可以採用植物葯，如黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每日 2 次，每次 1 片。

2、手術治療：手術治療的目的是切除病灶、恢復解剖。

保守性手術：即病灶切除術。保留患者的生育功能，適合於年齡較輕或需要保留生育功能者。以腹腔鏡為首選。

子宮及雙側附件切除術：切除全子宮、雙側附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大、無生育要求、癥狀重或者複發後經保守性手術或藥物治療無效者。

子宮切除術：切除全子宮，保留卵巢。主要適合無生育要求、癥狀重或者複發後經保守性手術或藥物治療無效，但年齡較輕希望保留卵巢內分泌功能者。

四、痛不欲生的痛經，該如何治療？

內異症痛經的治療原則：合并不孕或附件包塊者，首選手術治療；未合并不孕及無附件包塊者，首選藥物治療；藥物治療無效可考慮手術治療。

1、經驗性藥物治療：對無明顯盆腔包塊及不孕的痛經患者，可選擇經驗性藥物治療。一線藥物包括：NSAID、口服避孕藥及高效孕激素 （如醋酸甲羥孕酮等）。二線藥物包括 GnRH-a、左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）。一線藥物治療無效改二線藥物，如依然無效，應考慮手術治療。所有的藥物治療都存在停葯後疼痛的高複發率。痛經也可考慮中藥治療。

2、手術治療：指征：卵巢子宮內膜異位囊腫直徑≥4 cm；合并不孕；痛經藥物治療無效。手術以腹腔鏡為首選。

五、內異症一直不孕，該怎麼辦？

1、 內異症不孕的治療原則

首先按照不孕的診療路徑進行全面的不孕症檢查，排除其他不孕因素。

單純藥物治療對自然妊娠無效。

腹腔鏡是首選手術治療方式。

年輕、輕中度內異症，術後可期待自然妊娠 6 個月；有高危因素者 （年齡在 35 歲以上、不孕年限超過 3 年、重度內異症、盆腔粘連、病灶切除不徹底者、輸卵管不通者），應積極行輔助生殖技術助孕。

複發型內異症或卵巢儲備功能下降者，建議首選輔助生殖技術治療。

2、 治療方法對妊娠的影響以及考慮的因素

目前的研究顯示，手術能增加術後妊娠率。

卵巢子宮內膜異位囊腫剔除手術，不可避免地造成卵巢組織的丟失， 內異症本身對卵巢功能的破壞以及手術後卵巢創面的炎症反應等，都會造成術後卵巢儲備功能的降低。對於複發性囊腫，不建議反覆手術；研究顯示，再次手術後妊娠率僅為初治的1/2，故建議首選囊腫穿刺術及輔助生殖技術治療。如果疼痛癥狀嚴重、囊腫逐漸增大、穿刺無效或無法穿刺或者輔助生殖技術治療反覆失敗者，應行手術治療，但手術不能明顯改善術後妊娠率。

深部浸潤型內異症（DIE），手術對妊娠率無明顯影響，故對疼痛癥狀不明顯的 DIE 合并不孕患者，首選體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。

術中可同時進行輸卵管通液術，了解輸卵管的通暢情況；也可同時行宮腔鏡檢查，了解宮腔情況。

3、輔助生殖技術治療：包括超促排卵（COH）-宮腔內人工授精（IUI）、IVF-ET，根據患者的具體情況選擇。

COH-IUI指征：輕度或中度內異症；輕度的男性因素不孕（輕度少弱精症等）；子宮頸因素及原因不明不孕，輸卵管通暢。單周期妊娠率約為15%；3～4 個周期不成功，應調整輔助生殖技術治療方式。

IVF-ET： 重度內異症、高齡不孕患者及輸卵管不通者，首選 IVF-ET。其他方法失敗者（包括自然妊娠、誘導排卵、人工授精、手術治療後）應考慮 IVF-ET。

六、子宮內膜異位症的三大闢謠

1、子宮內膜異位症已經連續幾個月來例假都不痛了，期間也沒吃藥，馬上又要來例假了，如果不痛內異症應該就是好了！

不對！由於子宮內膜異位症病灶隨著月經發生周期性內部出血刺激局部組織炎性反應引起疼痛。同樣異位內膜也可侵犯宮骶韌帶、直腸子宮陷凹及子宮後壁等，導致盆腔深部疼痛。但是有 27%-40% 患者無痛經，或者以前出現痛經後期又不痛了，因此痛經不是內異症的必需癥狀。

2、我媽媽有子宮內膜異位症，我也有，這應該是遺傳的吧？

不全對！內異症的發病機制至今不明確，主要是經血逆流學說（即異位種植學說），就是子宮內膜組織隨月經血逆流，經輸卵管進入盆腔，種植在卵巢和鄰近的盆腔腹膜，並在該處繼續生長、蔓延。相關基因的表達和調控異常、免疫炎症反應以及性激素受體表達異常等與內異症的發生密切相關。內異症有家族聚集性，一級親屬中有內異症患者的婦女發生內異症的風險升高 7～10 倍。

3、內異症術後會複發、會影響性生活吧，那我寧願痛死也不手術！

具體問題需具體分析！不同術式複發率不同。保留生育功能手術術後複發率約40%，因此術後儘早懷孕或使用藥物減少複發；保留卵巢功能手術複發率約 5%；根治性手術幾乎不複發。但無論哪種術式對性生活不會有影響，所以還是可以盡情的過性生活(*^__^*)

參考文獻：

[1] 謝幸，苟文麗. 婦產科學［M］．人民衛生出版社: 2013: 268-274．

[2] 中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位症協作組，子宮內膜異位症的診治指南［M］．中華婦產科雜誌，2015, (3)：161-169.

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