老中醫使用柴胡桂枝幹薑湯10年經驗分享，極其珍貴！

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以柴胡桂枝幹薑湯及其合方治療腸激惹綜合征,得意於筆者導師劉渡舟教授的啟示,先師以神來之筆論證了柴胡桂枝幹薑湯的審證關鍵在於「下利」 。近10 年來筆者致力於柴胡桂枝幹薑湯治療腸激惹綜合征的臨床觀察,或單以本方取效,或以本方與它方相合而收功者甚眾,故撰此文,以期光大本方。

一、柴胡桂枝幹薑湯「治利」探幽

柴胡桂枝幹薑湯於仲景著作中凡二見: 其一,見於宋本《傷寒論》第147 條,文曰「傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝幹薑湯主之」 ; 其二見於《金匱要略·瘧病脈證並治》所附《外台秘要方》 ,名為柴胡桂薑湯,以「治瘧寒多微有熱,或但寒不熱。 」兩處所論,本方俱無治療下利的載錄,注家中亦少有言及本方能治「下利」者,更有甚者對本方是否仲景所撰發出質疑,如清代醫家舒弛遠、日人山田正珍等。然而令人尚感欣慰的是,一些醫家已認識到本方證的病機有「水飲停蓄」的存在,日本漢醫古方派開山吉益東洞先生於《類聚方》中率先認識到本方所治「當有胸脅有動證」 , 《方機》本方條下亦注「胸腹有動者」 ,《家塾方與方極》亦將「腹中有動」列為本方主治症之一。「腹中有動」是日本漢醫的常用術語,與中醫學的「動悸」頗為相似,多提示有「水毒」為患。如果說認識到「水飲停蓄」尚不足以成為柴胡桂枝幹薑湯治療「下利」的直接依據,至尾台榕堂先生《類聚方廣義》出,始將本方治療「下利」大白於天下,該書於柴胡桂枝幹薑湯條下已赫然標出本方治「大便溏薄」 。至傷寒大師劉渡舟教授,已將「下利」作為柴胡桂枝幹薑湯的「主症」了。

二、柴胡桂枝幹薑湯「治利」方義發微

柴胡桂枝幹薑湯由柴胡、桂枝、乾薑、栝樓根、黃芩、牡蠣、甘草組成。該方證的病因病機為何,諸家認識頗不一致,紛爭的焦點在「津液耗傷」和「水飲內停」之間展開。如汪苓友於《傷寒論辨證廣注·辨少陽病脈證並治法》稱「小便不利者,此因汗下之後而津液少也,惟津液少而非停飲,是故渴而不嘔」 ,從津液耗傷而立論; 唐容川於《傷寒論淺注補正·太陽篇》調「水飲內動,逆於胸脅,故胸脅滿微結,小便不利。水結則津不升,故渴,此為五苓散證見一意也」 ,從「水飲內蓄」發微。津液耗傷者,仲景鮮用桂枝、乾薑,而水飲內停者,常以之溫化,此其一; 其二,言津液少者,必謂方中有栝樓根,以其能潤燥生津,殊不知栝樓根與牡蠣相伍,意在利水,牡蠣澤瀉散乃其明證。因筆者旨在弘揚柴胡桂枝幹薑湯治「利」之旨,以為新用,故僅從此方面予以闡述。本證之「下利」乃緣於水飲內蓄,滲於腸間所致,故溫化水飲,散其結滯是治療總則。方中柴胡和解升清,黃芩清利肝膽,乾薑溫中散寒,桂枝溫陽化氣,栝樓根生津止渴,煅牡蠣散結以固澀,炙甘草溫培中土。是方寒溫並用,肝脾雙調,恰合腸激惹綜合征肝鬱脾虛,寒熱錯雜之病機。

三、柴胡桂枝幹薑湯與它方相合要旨

柴胡桂枝幹薑湯治療腸激惹綜合征,病程短暫,病勢輕淺者,徑與本方往往多效。而病程長久,病機複雜者,則須與其它方劑相合而取效。據筆者臨床經驗,合方之時必先抓主症, 「下利」為必備癥狀,並明辨下利特點。主症不明顯者,宜綜合所見諸症分析,以斷病機所在。柴胡桂枝幹薑湯與它方相合要點見下表:

以上扼要記述了柴胡桂枝幹薑湯與八首方劑的相合要點,亦舉其大要而矣。合方之時,務求病機相合,主症兼症相適。對相合方劑,乃至柴胡桂枝幹薑湯皆宜靈活加減,或取方中主葯以用之,即所謂「師其法而不泥其方」 。至於合方首數,取兩方相合者有之,取三、四方相合者,亦非不可,惟以切中病機為要。

四、典型病例

李某,男, 38歲,職員。腹瀉1 年有餘,每因飲酒或食用生冷後加重,發作時大便稀薄,日三四行或五六行,纖維腸鏡、電子腸鏡檢查,無器質性病變。某醫學院附屬醫院診斷為: 腸激惹綜合征。服用黃連素、氟哌酸、補脾益腸丸有所緩解,但效果不著,食用生冷食物或飲酒後仍然發作。1998年10 月求診於余。自謂: 瀉利時作,腹脹腹痛,口苦咽干,兩脅脹滿。視其舌紅苔膩,脈弦細數。辨為肝膽濕熱,脾虛腸寒。治以柴胡桂枝幹薑湯加味: 柴胡、黃芩、清半夏、栝樓根、延胡索、乾薑各10克,煅牡蠣30克,桂枝、黃連、甘草各6 克。7 劑,水煎服。7 日後,病人複診,自述大便日一二次,且已成形,其它諸症亦皆減輕。繼予上方加減出入1 月余而愈。隨訪未複發。

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