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趙文景

張炳厚教授是國家級名老中醫，有「醫林怪傑」、「治痛名家」之稱。張老善用蟲葯，將蟲類葯分為兩類，一為補養葯如：龜版、鱉甲、蛤蚧等，二為蟲蟻葯如：全蠍、蜈蚣、僵蠶、地鱉蟲、水蛭、蜂房、地龍、白花蛇、烏梢蛇等。

總結蟲類葯具有：活血化瘀、散癰消腫、熄風定驚、搜風止痛、疏風清熱、行氣和血、益腎壯陽等功用，常用於治療頭痛、三叉神經痛、痹證、胸痹、腎病、濕疹、陽痿、腫瘤等疾病。

將張老臨證經驗總結，分期分享給各位。

慢性腎臟病

龜版

慢性腎臟病是指腎損害超過3個月，有或無腎小球濾過率下降。

張老師將慢性腎臟病大致分為腎陰虛和腎陽虛兩大類，以腎陰虛者更為多見，自擬補腎地龜湯類方治療慢性腎臟病。

地龜湯類方基礎方組成：熟地、龜版、黃芪、當歸、澤瀉。

• 所擬類方均以熟地為君葯，熟地補腎陰，生腎血，為治腎病要葯。

• 重用龜版20~30g補腎陰，斂虛火潛陽，其滋陰力最強，為臣葯。

• 當歸補血活血，為血病常用之要葯，也是血中之氣葯，基礎方中常用全當歸，既能補血又能活血，徹上徹下，可攻可補，亦為臣葯。

• 黃芪益氣昇陽，扶陽行陽以實表，為佐使葯。澤瀉利水道清濕熱，能補腎亦為佐葯。此二葯相輔，既治標又治本。

• 全方共奏補腎陰、生精水、益氣通陽之功。

方中常加用土茯苓、土大黃泄濁排毒，血尿酸高者加彭莪術15g。

老師認為慢性腎病多為虛損病，故常用血肉有情之龜版、鱉甲、鹿茸、鹿角類、阿膠、蛤蚧等，而慢性腎病往往又夾雜血瘀、水濕，故方中多加用水蛭6g、螻蛄（去頭、足、翼）6~12g等活血利水。

病例

患者：男，24歲。

患者3年前開始腰痛，發現尿中泡沫增多，查尿常規：蛋白（++），潛血（+++），紅細胞：滿視野。尿沉渣示變形紅細胞尿為主。24h尿蛋白定量為2.78g。此後多次查尿常規均為持續鏡下血尿，尿蛋白陽性。血壓140/95mmHg，腎功能異常：血肌酐289μmol·L-1。在協和醫院行腎穿刺活檢病理為IgA腎病Ⅳ級，曾予激素治療半年無效。

症見：腰酸痛，尿色深黃，尿中泡沫增多，大便稀溏，日2~3次，乏力，自汗盜汗，夜半咽干，手足心熱。

舌淡紅苔薄白，脈沉細。

實驗室檢查：尿常規：蛋白（++）潛血（+++），紅細胞：20~30個/HP，24h尿蛋白定量為2.65g，血肌酐：281μmol·L-1。

西醫診斷：慢性腎小球腎炎（IgA腎病Ⅳ級）。

中醫診斷：慢性腎衰病。

辨證：腎陰陽兩虛，重責於陰，膀胱氣化失常。治以補腎陰，清利膀胱，補腎地龜湯加減。

方葯：大生地15g，大熟地20g，敗龜版30g，炒知柏各5g，石韋40g，土茯苓30g，土大黃20g，建蓮肉20g，炒蒼白朮各20g，木豬苓30g，懷山藥20g，炙甘草15g，生黃芪30g，酒當歸12g，麻黃根20g，山萸肉20g，制水蛭6g。

經治3個月後患者血肌酐降至132μmol·L-1，24h尿蛋白定量降至0.6g，尿常規：蛋白（-），紅細胞5~10個/HP，無不適主訴。

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