急性肺栓塞的快速處理
急診和ICU中病人中，呼吸系統急重症之肺栓塞的重要性在不言而喻，快速識別及恰當處理是病人存活的前提。讓你的臨床急救有的放矢，一起來看一看哪些要點會對你的治療有所幫助。
作者 |Tony Ge
來源 |醫學界急診與重症頻道
急診夜班，一位中年病人主訴胸悶及頭暈血壓下降，不伴有胸痛。心電圖也沒有支持急性冠脈綜合征的證據。給予對症處理，患者癥狀改善不明顯，血漿 D二聚體的結果讓我們高度懷疑肺血管栓塞，在胸部 CTPA 證實了臨床的推測後，給予了緊急溶栓患者獲救。
一
急性肺栓塞臨床徵象
1. 臨床表現為休克、低血壓（收縮壓 < 90 mmHg，或血壓下降超過 40 mmHg 持續 15 min）、暈厥等。
2. 右室功能不全徵象：超聲心動圖提示右室擴張、壓力超負荷，CT 提示右室擴張、右心導管檢查提示右室壓力過高，腦鈉肽（BNP）或 N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）快速升高。
3. 心肌損傷標誌物 TnI 或 TnT 陽性。
二
急性肺栓塞危險度分層標準及治療策略
1. 具有高危風險的肺栓塞病例（>15%）往往具有以下特點：休克或低血壓、右室功能不全伴有心肌損傷，因而其治療措施需要緊急溶栓處理或手術取栓，以儘快改善心臟功能提高心排。
2. 具有中度風險的肺栓塞病例（3%~15%）會出現不同程度的右心室功能不全改變或心肌損傷，不伴有外周血壓下降，休克及低心排徵象。因而給予安靜卧床休息，氧療改善氧和對症處理即可。
3. 低危風險的肺栓塞（
三
常用臨床抗凝治療方案
1. 普通肝素：負荷劑量 2000~5000 IU 或按 80 IU/kg 靜脈注射，繼之以 18 IU/kg/h 持續靜脈滴注，使 APTT 儘快達到並維持於正常值的 1.5 ~ 2.5 倍。
2. 低分子量肝素：均按照體重給葯（如 100 IU/kg/ 次或 1 mg/kg/次，皮下注射，每日 1 ~ 2 次）。
3. 華法林：起始劑量為 2.5 ~ 3.0 mg/d，3~4 日後開始測定 INR，當穩定在 2.0 ~ 3.0 時停止使用低分子量肝素，繼續予華法林治療。抗凝治療的時間3個月~長期抗凝。
四
急性肺栓塞溶栓適應證
（1）二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；
（2）不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小，只要血流動力學有改變者；
（3）並發休克和體動脈低灌注（如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降、暈厥）者；
（4）原有心肺疾病導致的次大塊肺血栓栓塞引起循環衰竭者；
（5）有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等）的肺栓塞患者；
（6）肺血栓栓塞後出現竇性心動過速的患者。
五
急性肺栓塞溶栓治療禁忌證
1. 絕對禁忌證
（1）活動性內出血；
（2）近期自發性顱內出血。
2. 相對禁忌證
（1）2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；
（2）2個月內的缺血性中風；
（3）10天內的胃腸道出血；
（4）15天內的嚴重創傷；
（5）1個月內的神經外科或眼科手術；
（6）難於控制的重度高血壓（收縮壓>180 mm Hg，舒張壓>110 mm Hg）；
（7）近期曾行心肺復甦；
（8）血小板計數低於 100 ×109/L;
（9）妊娠；
（10）細菌性心內膜炎；
（11）嚴重肝腎功能不全；
（12）糖尿病出血性視網膜病變；
（13）出血性疾病；
（14）動脈瘤；
（15）左心房血栓；
（16）年齡 > 75 歲
六
臨床常用溶栓藥物及用法
1. 尿激酶注射液：負荷量 4400 IU/kg，靜脈注射 10 min，隨後以 4400 IU/kg/h 持續靜脈滴注 12~24 h;或者可考慮2h溶栓方案：300 萬IU持續靜脈滴注2h。20000 IU/kg/2h靜脈滴注。
2. rt-PA:50-100mg /2h持續靜脈滴注。
急性肺栓塞是臨床呼吸系統急重症，目前也是高發病、多發病。其處理是否得當是病患生存給預後的前提。因此熟知應急處理原則及快速處理要點是急診科和 ICU 醫生的必備技能。
（本文為醫學界急診與重症頻道原創，轉載須經授權）
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