ACS患者要不要吸氧？再讀AVOID研究發現

氧療的歷史：成臨床慣例

從1900年報告的首例以氧療緩解心絞痛患者癥狀開始，氧療已成為臨床處理急性冠脈綜合征（ACS）患者的慣例。儘管自上世紀60年代起，血流動力學研究發現，組織氧過多可能對心功能產生有害影響，如加重缺血，降低心輸出量，增加體循環血管阻力等，但臨床上仍有90%的疑似ACS患者被給予氧療。

人們認為，氧療能增加缺血心肌氧供給，減少心肌損傷。這一觀點獲得了多項實驗室研究、冠心病臨床試驗的證實。

反對的聲音：還可以更響亮

關於ACS患者吸氧不利反害的證據，近年來已發表了幾項。其中最著名的莫過於2014年AHA年會公布的AVOID研究。

這是目前探索氧療的規模最大、設計最佳的一項多中心、前瞻性、隨機對照試驗。澳大利亞學者對比了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者接受吸氧治療（8 L/min）和不吸氧治療的預後差異。

441例STEMI患者接受主要終點評估，即通過心肌酶、肌鈣蛋白（cTnI）和肌酸激酶（CK）評估心梗面積。次要終點包括心梗再發、心律失常，以及6個月時通過心臟磁共振（CMR）評估的心梗面積。

研究發現，與不吸氧組對比，吸氧組患者的CK平均峰值明顯增高（1543 U/L vs. 1948 U/L，P=0.01）。兩組間cTnI平均峰值相似（48.0 mcg/L vs. 57.4 mcg/L）。與不吸氧組對比，吸氧組心梗再發率增高（0.9% vs. 5.5%，P=0.006），心律失常發生率增高（31.4% vs. 40.4%，P=0.05）。第6個月隨訪時，吸氧組患者的心梗面積增加（13.1 grams vs. 20.3 grams，P=0.04）。

此外，反對的證據鏈條上還有幾項規模較小、影響力較低的試驗。

2016年1月，《Heart》雜誌發表了AVOID研究的二級分析，評估STEMI患者的氧療效果。中位吸氧1746 L，梗死面積增加21%（95%CI 3%~37%）。校正潛在的混淆因素後發現，STEMI發生12小時內吸氧量每增加100 L，cTnI、CK平均峰值水平分別增加1.4%（95%CI 0.6%~2.2%，P

2013年，OXYPAIN研究共納入300例接受冠狀動脈介入治療的患者，隨機分入吸氧組或不吸氧組。結果顯示，常規吸氧並不能減少心絞痛發作，也不能降低肌鈣蛋白水平，即冠脈介入患者常規吸氧亦無獲益。

2010年，Cabello等發表的研究共納入387例急性心肌梗死（AMI）患者，同樣得出AMI患者常規吸氧無獲益的結論。

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證據的解析：爭議猶在

且慢，作為目前規模最大、設計最佳的AVOID研究，得出的不利於吸氧的證據夠充分嗎？也許我們應避免的不僅是吸氧過度，還要避免反應過度和外推過度。

首先，該試驗規模仍然相對較小，30%的篩選患者被排除在外。此外，吸氧組患者通過面罩以8 L/min的流速吸氧，這一流速對於血氧正常的患者而言有點「用力過猛」。很多院前和入院治療方案中，採用鼻導管以2~4 L/min的流速供氧。

儘管不吸氧組的絕大多數患者沒有在去醫院的途中吸氧，但是逾35%的患者在術後2小時內吸氧，吸氧組的這一比例接近80%，兩組患者到達導管室時的氧分壓（PO2）分別為97%和99%。

此外，AVOID研究也未能發現兩組肌鈣蛋白的主要終點有明顯差異。儘管CMR提示吸氧組的心梗面積較大，但在校正左心室質量後，兩組間差異縮小至不再明顯。

AVOID研究者強調，吸氧組的心梗再發率、心律失常率均較不吸氧組高，然而事實上，不吸氧組的死亡率也有抬頭的趨勢（院內：1.8% vs. 4.5%；6個月：3.8% vs. 5.9%）。統計學效能更強的研究或可更清晰地顯示出死亡率趨勢的差異。

最值得玩味的是，6個月隨訪數據顯示，兩組間不良事件發生率相似，然而這是在採取正確藥物治療前提下才取得的結果。

綜上，儘管AVOID研究向氧療這一臨床慣例提出了質疑，並引發了臨床探討，然而基於上述種種缺陷，該研究得出的「快劃掉心梗醫囑單上吸氧」結論，尚有待商榷。

臨床需要更有力的證據來指導實踐，但在新證據出現之前，我們要做的就是避免走過頭。

變化的指南：一部進化史

制訂臨床指南的本意是基於最可靠的信息，向醫生提供診療建議。然而，情況往往是，指南所依憑的證據不夠充分也不夠適當，甚至有時被發現是錯誤的。相關指南也處於不斷修正的過程，期待最新證據，增強指南的指導意義。

2004年AHA/ACC的STEMI管理指南建議，動脈血氧飽和度（OS）＜90%的患者在STEMI發病6小時內應持續吸氧（IB類推薦）。但是，該怎麼吸氧，吸多少氧，並沒有具體說明。

10年後，2014年AHA/ACC非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）管理指南建議，僅在患者出現OS＜90%、呼吸窘迫或有其他低氧血症高危徵兆的情況下吸氧。

2015年AHA心肺復甦及心血管急救指南更新，為氧療提出了更為具體的說明。在2010版建議之前，對所有疑似ACS患者，無論OS或呼吸情況如何，均給予常規給氧。2010年，弱證據表明，這樣既無益處也無危害，因此建議不必對OS＞94%（即無低氧血症），也無呼吸窘迫表現的患者吸氧。2015年，系統評估後確認的觀察性研究表明，極高的動脈氧濃度（高氧血症定義為PaO2>300 mmHg）或損傷多器官，甚至帶來更嚴重的後果。2015年指南認為，在OS達到100%，並且維持在94%以上，則降低吸入氣中的氧濃度分數（FIO2）是合理的。

總體而言，指南的進化需要更強的證據。而在更有力的證據、更大型的研究結果公布之前，指南也自帶困惑屬性，氧療利弊如何衡量，氧療與否仍是充滿爭議的話題。目前臨床所能做的，或許就是把握住OS 94%這道紅線。

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編輯 梁緒┆美編 柴明霞┆製版 潘歡

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