生前預囑：風雨之後再言去留

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生前預囑

日前，作家瓊瑤公開了一封信，叮囑家人無論自己生了什麼重病，不動大手術，死得快最重要；不進「加護病房」；絕對不能插鼻胃管，以及尿管、呼吸管等各種維持生存的管子；不要最後的「急救措施」，如氣切、電擊、葉克膜等……

瓊瑤的這番表述，等同於醫學上的「生前預囑」（Living Will）。如何走好生命的最後一程，也引發了人們對於生命質量的思考。我們只有認識清楚疾病與醫療救治的關係，才能明白生前預囑和臨終關懷的意義，見過風雨之後再言去留。

生命

拒絕「無益"的搶救措施

死亡，歷來是個沉重的話題，誰也無法迴避。在臨終之前，人們都希望自己的生命能夠延續下去。因此，搶救、維持生命的技術和手段應運而生。比如，各種插管、電除顫、葉克膜（體外心肺循環系統，是一種合并呼吸及循環輔助器的急救裝置，對於心臟衰竭或肺臟衰竭的患者可作為一個短期輔助及支持生命的系統）等。

在臨床實踐中，相當多的患者正是藉助了這些令瓊瑤談之色變的搶救措施，才從死亡線上被拉了回來。

實際上，一些搶救措施並不會帶來多大的痛苦。比如，電除顫是對嚴重心律失常的患者給予瞬間的電刺激，感覺像「過電」。但凡是需要電除顫的病人，其意識基本是不清楚的，對痛苦的感受程度會極低。再比如，氣管切開雖然是一種創傷性的治療，但手術的痛苦相比缺氧、呼吸窘迫，自然是短痛好於長痛。

搶救代表著「重獲生命」的機會，放棄就意味著死亡。但更重要的是，我們要知道這些搶救措施是否真的「必要」。無論是從患者本人，還是從其他患者的權益考慮，本著公平合理配置醫療資源的原則，我們要避免「無益無害」和「無益有害」的過度治療。否則，這些搶救措施只會加重患者的痛苦。

「生前預囑」是放棄無效治療

有一些人，看透了絕症晚期的「無效醫療」：即使暫時急救成功，很可能只是依賴生命支持系統維持毫無質量的生存狀態。因此，他們希望拒絕臨終救治，放棄搶救和不使用生命支持系統。

正是基於此，「生前預囑」出現了。它是指人們在意識清楚時簽署的，說明在「不可治癒的傷病末期或臨終時」要或不要哪種醫療護理的指示文件。即本人對自己將來可能涉及的醫療問題事先做出選擇，以便在自己不能做決定時，使當時的醫療決策符合自己的意願。其「預囑」的內容包括指定醫療決策代理人、預定在疾病終末期或特殊情況下是否進行生命支持治療等。

但「生前預囑」的決定，不應簡單出於對臨終前痛苦的想像，而應結合自身狀況和所患疾病的嚴重程度，在專業醫生的分析指導下做出抉擇。我們與醫生的溝通一定要詳盡充分，也要清楚自己對生死的態度和信念。

比較實際的做法是——風雨之後再言去留。患者在初步經歷了疾病的侵擾，且在疾病的診斷、治療及結局比較明確而又難以改變時，再做「生前預囑」的決定。從心理學上來分析，遙望生命的盡頭，與真正接近死亡時，人的心境是有很大不同的，因此決定也會有所不同。

「生前預囑」大多放棄的是「無效治療」，但也不是消極放棄，還可以選擇臨終關懷。

臨終關懷是針對臨終患者死亡過程的痛苦和由此產生的諸多問題，以護理、關懷代替治療，提供溫暖的醫療環境、堅強的精神支持和親密的人際關係，幫助患者完成人生的最後旅途並給予家屬關懷和安撫的醫療服務。除了疼痛等癥狀的必要控制，幾乎不會採取其他無用的醫療措施，目的是讓患者走得安祥。

「優逝」重在緩解疼痛

不難理解，人的心理都有一種排異的本能：不願意自己的身體被異物入侵，完整性遭到破壞，生命質量大打折扣。即便侵入到人體內的各種管線，是用於挽救、維持生命。

在生命尚未誕生之時，我們追求「優生」。在生命的終點，如何「優逝」，至今仍是一個值得深思的命題。有研究稱，若要患者身體儘可能無痛苦、心靈儘可能安寧地走完人生最後的旅程，需要注意幾個方面。

首先，重視患者的任何癥狀及不適，特別是要全力以赴地緩解疼痛。國際疼痛學會早已指出，「免除疼痛是患者的基本權益」。某些長期的劇烈疼痛，對機體會形成一種難以忍受的折磨，睡眠會受到嚴重干擾，往往伴有厭食、心慌、出汗等癥狀，強烈時還需要止痛藥物。臨終患者最常見的疼痛就是癌性疼痛，尤其是爆發性疼痛（指在有效鎮痛藥物治療期間，疼痛突然性發作），每天發作多次，較難治療。

另外，對疼痛的恐懼，也會增強患者的疼痛知覺體驗，進而加劇抑鬱、焦慮情緒和腦功能損傷。對有些患者來說，對疼痛體驗的恐懼，甚至要超過疼痛本身帶來的痛苦。因此，緩解疼痛是臨終患者最為迫切的需要之一。

其次，尊重患者的權利。患者有權知曉病情、治療方案、醫療費用及預後。

最後，可選擇合適的時機和方式，患者、家屬和醫務人員正式討論即將到來的死亡，盡量使患者能夠接受現實，表達自己對臨終或瀕死階段的治療和搶救措施的意見，制定「生前預囑」，選擇離世的地點、方式，安排好其他後事。如果患者主動放棄無效治療，家屬不如好好陪伴其最後一程。

生命是場盛宴，終會曲終人散。我們注重「生」的教育，也要學習「逝」的教育。正確認識死亡、面對死亡，才能更加珍惜「生」的過程，有尊嚴地告別人生。

「生前預囑」不是「安樂死」

我國的醫院或醫學院鮮有關於「生前預囑」的課程，但對此是有一定理解的。但在民間，對「生前預囑」的認識還未從完全「安樂死」中剝離出來，不少人認為兩者是一樣的，其實不然。

世界上僅有荷蘭、比利時等國家通過了「安樂死」立法。有關法律允許醫生在特定情況下，對末期病人施行無痛苦的致死術後不受法律的追究。「安樂死」的主動實施方是醫生，而「生前預囑」的決定權在於患者。

1976年，美國加州首先通過了《自然死亡法案》，允許不使用生命支持系統來延長不可治癒患者的臨終過程，也就是允許患者依照自己的意願自然死亡。這項法律允許成年患者完成一份叫作「生前預囑」的法律文件：只要根據醫生判斷，該病人確實已處於不可治癒的疾病末期，生命支持系統的惟一作用只是延緩死亡過程，醫生就可以通過授權不使用或者停止使用生命支持系統。「生前預囑」必須至少有兩位成人簽署見證，但不能是患者的親屬、配偶、遺產繼承人或直接負擔患者醫療費用的人。

「生前預囑」通常會拷貝一份存放在患者的病歷中。這樣，醫生據此不使用或停止使用心肺復甦、人工呼吸機等生命支持系統，對患者的死亡就不會負有任何法律責任。患者因此死亡也不被看作自殺，不影響其家屬領取保險賠償。1993年，時任美國總統柯林頓與夫人希拉里雙雙簽下自己的「生前預囑」。

目前，我國大陸地區還未通過《自然死亡法案》和其他相關法律，「生前預囑」還不是法律文件。

主講丨北京回龍觀醫院臨床一科醫師

供圖丨視覺中國

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