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一個病歷告訴你剖析患者病史的重要性

張xx,男性,54歲

【主訴】

因血糖升高5年余,於2011-01-18以「2型糖尿病」收住我科。

【入院診斷】

2型糖尿病、周圍神經病變、下肢動脈硬化症

【病史記錄】

患者糖尿病診斷明確。入院後調整胰島素劑量控制血糖,對症治療相關併發症。

病史中發現:2月前左足扭傷,腫脹疼痛持續不能緩解。

左足疼痛腫脹原因待查:

骨折?

軟組織損傷?

其他?

【X-ray提示】

左足正斜位片,提示左足骨質疏鬆;多個跗骨骨質結構紊亂,建議進一步檢查,遂請骨科會診,西醫診斷提示:

2型糖尿病

左足骨質疏鬆性骨痛原因待查

左踝陳舊性撕脫骨折?

【影像學檢查】

四肢關節CT平掃+重建提示

左足諸骨骨質普遍疏鬆,左足足舟骨、大中小楔骨及骰骨壓縮變形,可見多發大小不等緻密骨質密度影,第二到第四跖骨近端骨質結構欠規整;所示骨病變處鄰近軟組織腫脹,分界不清。

印象:左足骨質疏鬆;足舟骨、大中小楔骨及骰骨骨質破壞改變,周圍軟組織腫脹。

左足X-ray表現如圖:

【初步診斷】

嚴重骨質疏鬆伴骨痛

那麼,這個時候,我們需要思考下,骨質疏鬆的原因何在?

遂,回顧並總結患者病例特點,如下:

患者飲酒每日6兩,吸煙史30餘年,每日2包;

糖尿病史5年,並發周圍神經及大血管病變;

骨折發生部位與一般骨質疏鬆有異;

男性激素全套檢測正常範圍;

低鈣、血磷正常,PTH正常偏低;

消化系腫瘤四項,正常;

血清骨膠素cyFRA21-1,測定升高;

鱗狀上皮細胞癌相關抗原,升高;

無呼吸系統疾患

【實驗室檢查】

T:36.5℃

WBC:8.44×109/L

RBC:4.15×1012/L

HGB:132g/L

NECT:5.96×109/L

ESR:57mm/h

GLU:12.99mmol/L

ALT:25U/L

AST:55U/L

GLU:11.32mmol/l

ALT:21U/L

AST:32U/L

Γ-GT:338U/L

TBIL:18.9umol/l

Cr:73umol/l

BUN:2.2mmol/l

Ca:2.16mmol/l

P:1.2mmol/l

Cl:106mmol/l

ALP:147U/L

HCO3:24.8mmol/l

HbA1c:7.8%

【進一步原因檢查】

腫瘤標誌物:

AFP

CEA

CA724

CA199

CYFRA21-1↑(血清骨膠素)

NSE

SCC↑(鱗狀上皮細胞癌相關抗原)

【腹部超聲】

肝臟大小正常,右肝內可探及一個低回聲,大小為4.3×3.7cm,邊界清,回聲欠均勻,CDFI:周邊及內部可見血流信號,門脈不寬

淺表淋巴結超聲提示:左頸部淋巴結腫大,雙腹股溝淋巴結腫大

腹部CT+增強提示:肝右葉後下段佔位性病變,考慮肝癌可能性大,請結合臨床。

頭顱CT提示:雙側側腦室前腳旁腔隙灶,雙側上頜竇慢性炎症

【最終診斷】

肝右葉佔位性病變

原發性肝癌?

肝轉移癌不除外

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