重溫真武湯證＃C101

重溫真武湯證

真武湯出自張仲景《傷寒論》中，共兩條。其中一條出自辨太陽病脈證並治中第六·82條：「太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。」

另一條出自辨少陰病脈證並治第十一·316條：「少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利。或下利，或嘔者，真武湯主之。」

真武湯本是傷寒熱性病發展到末期少陰病的方葯證，而仲師將其列入太陽病的中篇來論述，是有深意的。《傷寒論》82條：「太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。」首冠太陽病，一語點明，這不是太陽病，是太陽病發汗不合法以致汗出不解，熱反不退，津液虛其表，內激動水飲的心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地陷入少陰的虛寒之狀態。這是對「傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。」(39)以免識證不準的警示。是對「太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。」（38）臨證亂用麻黃湯，大青龍湯的有力棒喝。仲師可謂諄諄教導，不愧為一代中醫實踐醫聖。

而另一條列入了少陰病篇辨少陰病脈證並治法

第316條「少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。」既然冠以少陰病就當與少陰病提綱，脈微細，但欲寐也聯繫起來，又要和太陽篇的真武湯條有機聯繫起來，這樣才能融會貫通仲師真武湯的深意，中醫一特點，門派理論眾多，大師都用各自理論詮釋了此條，這裡我也就不再註解。

真武湯，又名玄武湯，小玄武湯，輔行訣小玄武湯：「治天行病，腎氣不足，內生虛寒，小便不利，腹中痛，四肢冷者方，」我們可做參考，並未出仲師所論真武湯證範圍。玄武者，北方司水之神也，自是專為調理水分而設，原文也指出「此為有水氣」。

真武湯的眩暈，運動失調，水悸又自當與苓桂術甘湯相鑒別，苓桂術甘湯以太陽水氣為主，脈沉緊；而少陰的真武湯以機能沉衰，欲寐，欲卧，惡寒而蜷卧，倦眼常閉的精神疲乏之四肢不溫，里虛寒水氣為主，大多脈微細，沉微間有浮弱者。

真武湯證的形成有如下幾個途徑：

1、按六經傳變規律，按步就班而來

2、由少陰的麻黃附子甘草湯或麻附辛發展為真武湯證

3、直中，疾病一出現即為少陰之真武湯證

4、變證，大多為發汗過多，誤汗或誤下而來

下一病案為治不合法，又養護不當所致。

一老太、78歲。

主訴：腹痛腹瀉已半年余。

現症：每腹中雷鳴，蠕動疼痛，必急入側，泄下少量稀水便，仍感腹中發脹隱痛不舒，似還有水便，泄下才舒，但無論怎麼努掙，總也排不出，只好作罷，如此一白天二三次，夜晚也要兩次，已達半年之久。頭暈眼花，口乾不渴，耳鳴耳重聽，食欲不振，目赤畏光，眼淚淋漓，手足不溫，舌質淡，苔白，脈微細。

一般敘述：緣於去年夏季，天氣炎熱，總吃冰箱冷藏的水果，諸如蘋果，黃瓜，西紅柿，西瓜，某次食葡萄過多，貪涼過度，而發熱，惡寒，腹瀉，經輸液病癒後，逐漸成現在病況。

此病案，在安醫生群內廣泛展開討論，大家都踴躍參與。有朋友用生薑瀉心湯，痛瀉要方合桂枝人蔘湯，也有朋友用大黃附子湯，附子粳米湯；從大家討論所給出的方，顯露出大家看到了：寒、虛、濕，這是對的。

但選方用藥應再仔細推敲。中醫並不難，難就難在臨床實際面對病人，認得寒、熱、虛、實，這「簡單」東西，不管什麼家都是一樣的。安醫生不止一次說過，頻頻入廁而無便，這一般是補中益氣湯病機，我們要掌握這病機的理，不一定非用這葯。顯是大黃附子湯為寒實之證與本案病機的虛坐努責不適，本案也未見有明顯的火熱之象，目赤流淚也不是火，是虛寒濕飲之氣上沖所致。俗語「拉出火來了」是對該病機的高度形象概括；大便不暢，不一定都是實、濕、熱，臨床虛、寒屢見不鮮，所以我們要有整體觀，具細辨力。

考慮方：真武湯加乾薑

實際處方：白茯苓15.白朮15.白芍15.附子10.生薑15.乾薑8.五劑。水煎50分鐘。一劑煎好後，分三次服完。

結果：一劑腹脹，腹痛，水瀉便消失，頭暈眼花耳鳴大減，食慾增加，三劑目赤流淚不復存在，五劑恢復到半年前，遂停葯。

真武湯，我們在臨床實際應用中，也不一定非要拘於仲師的傷寒誤汗，誤下，直中之病因病機及傳變途徑，只要見到頭暈眼花，心悸振振欲劈地之動搖性疾病，手足不溫，喜暖熱，脈弱一類機能沉衰性疾病均可用真武湯，臨床也不用多大量，各葯15克以下即往往達到立桿見影，出神入化的神奇效果，記的安醫生一篇文章就叫做：辨證精準，是大藥劑量的剋星。

安醫生不單治病救人，還可啟迪人生

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