每個人只錯了一點點

我們僥倖以為

只有我這邊有錯，應該沒關係

同事只錯一點點，應該也沒關係

可是——

當每個人錯一點點，就有可能疊加成無法挽救的致命錯誤

也許下面這個故事能給我們帶來一些啟示：

（點擊即可觀看視頻）

當巴西海順遠洋運輸公司派出的救援船到達出事地點時，「環大西洋」號海輪消失了，21名船員不見了，海面上只有一個救生電台有節奏地發著求救的摩氏碼。救援人員看著平靜的大海發獃，誰也想不明白在這個海況極好的地方到底發生了什麼，從而導致這條最先進的船沉沒。這時有人發現電台下面綁著一個密封的瓶子，打開瓶子，裡面有一張紙條，21種筆跡，上面這樣寫著：

一水理查德：3月21日，我在奧克蘭港私自買了一個檯燈，想給妻子寫信時照明用。（違反規定，成為事故導火索）

二副瑟曼：我看見理查德拿著檯燈回船，說了句這個檯燈底座輕，船晃時別讓它倒下來，但沒有干涉。（發現了隱患，但沒有制止，沒有履行監督職責）

三副帕蒂：3月21日下午船離港，我發現救生筏施放器有問題，就將救生筏綁在架子上。（違反規定，未能保證應急設施有效，關上了最後的逃生之門）

二水戴維斯：離港檢查時，發現水手區的閉門器損壞，用鐵絲將門綁牢。（違反規定，沒有立即更換閉門器。水手區的門是用來擋煙、擋火甚至堵水的，一旦發生事故，這道安全屏障能給救火和逃生贏得時間。）

二管輪安特耳：我檢查消防設施時，發現水手區的消防栓鏽蝕，心想還有幾天就到碼頭了，到時候再換。（違反規定，沒有及時排除滅火設施的故障）

船長麥凱姆：起航時，工作繁忙，沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告。（最大的錯誤莫過於船長麥凱姆的安全意識極差，忽視安檢程序，不履行安全職責。其他各環節船員的失誤，都與船長平時對安全疏與管理有直接關係。工作繁忙是忽視安全的理由嗎？）

機匠丹尼爾：3月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續報警。我和瓦爾特進去後，未發現火苗，判定探頭誤報警，拆掉交給惠特曼，要求換新的。（違反安全規定，拆掉了探頭後未及時換裝新的探頭，以至於房間著火時，無探頭報警，延誤了撲火時間。）

機匠瓦爾特：我就是瓦爾特。

大管輪惠特曼：我說正忙著，等一會兒拿給你們。（又一個忙的沒有時間顧安全的。安全隱患不能及時排除，更沒有跟蹤此事，管理上的空白置全船於死地。）

服務生斯科尼：3月23日13點到理查德房間找他，他不在，坐了一會兒，隨手開了他的檯燈。（違反「人走燈滅」安全規定。完全沒有電器火災的防範意識，他隨手打開了全船通向地獄的大門。）

大副克姆普：3月23日13點半，帶蘇勒和羅伯特進行安全巡視，沒有進理查德和蘇勒的房間，說了句「你們的房間自己進去看看」。（此時距火災還有半個小時，克姆普身為全船主要管理幹部之一，未履行船長授予的安檢責任。如果此時按要求履行安全檢查，排除房間隱患，那麼便沒有半個小時後的火災了。）

一水蘇勒：我笑了笑，也沒有進房間，跟在克姆普後面。（誰檢查誰負責，未履行檢查職責的他們同樣負有責任。）

二水羅伯特：我也沒有進房間，跟在蘇勒後面。（可見安全檢查多麼的形式主義，這是不是跟我們工作中的安全檢查很像啊。）

機電長科恩：3月23日14點我發現跳閘了，因為這是以前也出現過的現象，沒多想，就將閥合上，沒有查明原因。（由於檯燈底座較輕，行船中檯燈摔落，造成電氣短路引發跳閘。事故警兆就這樣輕易放過。未對跳閘原因進行排查就送電同樣違反了規定。電氣相關的事故很多都是跳閘後未排查原因就送電造成的。）

三管輪馬辛：感到空氣不好，先打電話到廚房，證明沒有問題後，又讓機艙打開通風閥。（又一個事故警兆被放過。發現異味未進行安全排查，同樣違反規定。打開通風閥加速了明火的蔓延。）

大廚史若：我接馬辛電話時，開玩笑說，我們在這裡有什麼問題？你還不來幫我們做飯？然後問烏蘇拉：「我們這裡都安全吧？」（大廚史若也是個安全淡薄的人，他僅確認了廚房未起火，而沒有提醒檢查船上其它部位）

二廚烏蘇拉：我回答，我也感覺空氣不好，但覺得我們這裡很安全，就繼續做飯。（發現異味，沒有提醒有關船員，更沒有向大副和船長報告。）

機匠努波：我接到馬辛電話後，打開通風閥。（他沒有向有關人員提出檢查的意見，而是打開通風閥，實際上是向火區打開了鼓風機。）

管事戴思蒙：14點半，我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會餐。（我們看到這些人面對事故警兆時態度，漠視、輕視、忽視就沒有一個重視。安全意識淡薄如斯。）

醫生莫里斯：我沒有巡診。（未履行職責。假如堅持例行巡診，不僅理查德房間著火能夠發現，而且還可以發現許多艙室在冒煙，然而這最後一次發現火情的機會也喪失了）

電工荷爾因：晚上我值班時跑進了餐廳。（未履行職責電工荷爾因本是晚上值班的，如果他堅守崗位，堅持巡查，必然會發現電線起火。）

最後是船長麥凱姆寫的話：19點半發現火災時，理查德和蘇勒房間已經燒穿，一切糟糕透了，我們沒有辦法控制火情，而且火越來越大，直到整條船上都是火。我們每個人都犯了一點錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯。

從21種筆跡的絕筆字條的描述，我們不難勾畫出事故整個過程：

3月23日13點，服務生斯科尼在一水理查德的房間里隨手開了檯燈，而後離去。

14點，由於海浪引起船身的晃動，導致檯燈倒在船上，燈和燈泡被打碎並且短路引燃周圍物質。引起跳閘，機電長科恩「沒多想，就將閥合上」，這時燃燒的物質又把電線燒著，由於這是一條「最先進的船」，照明系統必然是電線象蜘蛛網一樣密集而且遍布全船，所以燃燒的電火花立刻遍布全船的照明線路，由於電線一般都要隱藏在裝修材料的裡面，而且出於防火考慮，這艘船的裝修材料一定具有相當的阻燃性，短時間還不可能起火，這時全船的電線已著火了，所以許多船員「感到空氣不好」。這時三管輪馬辛打電話到廚房，證明沒有問題，又讓機艙打開了通風閥，我們知道起火點在一水理查德的的房間，而理查德的房間在甲板以下，並且理查德的房間已有明火燃燒，其它房間雖電線著火，介質材料尚未見明火，由於通風管道大量空氣的導入，氧氣量的巨增導致理查德的房間火勢更猛，而其他許多房間也呈現明火。

14點半在火勢正在發展時，管事戴思蒙「召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會餐」，從而放棄了對各起火點的監控和及時撲救的機會。

19點半，當有人從各個崗位上向船長麥凱姆報告，船上起火後，船長知道主要的著火點在一水理查德的房間時，發出第一道命令：關閉水手區的通道，以阻擋火勢發展到甲板上！當幾個船員趕到水手區通道門時，發現戴維斯早已用鐵絲將通道門綁在船體上，濃煙捲著大火迅速通過水手區通道門而串向甲板。

當得知沒能擋住大火時，船長發出第二道命令：打開水手區消防栓，就地滅火！幾個船員又衝進火海，冒著刺鼻的氣味和烈火的熏烤，來到水手區消防栓旁，拼勁全力也擰不動鏽蝕的閥門，這幾個船員堅持了幾十秒鐘後，只好逃出火海向船長報告。這時船長不斷接到四處著火的報告，整條船上都是火，而且越來越大。

船長下了第三道命令：放下救生筏，棄船求生！20多個船員已經是渾身是火，近距離都能聞到頭髮、皮膚燒焦的味道，雖然都已傷痕纍纍，但船長身邊的幾個船員還是忠實地執行著船長的命令。可是，天啊，到了放救生筏的船舷才發現，由於施放器有問題，救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地綁在架子上，怎麼也無法把救生筏放到海里去。

可以想像，全船已是一條火船，再到艙下去拿消防斧，鉗子也來不及，而且再進船艙必將被熊熊大火活活燒死。底艙的火勢越來越大，引起了柴油罐的爆炸，四濺的柴油更助長了火勢，絕望的船員門在船上到處亂竄，這時船體猛的感到向右傾斜，有經驗的船長意識到，這是右底艙燒漏了海水大量湧入的緣故，船長這時意識到已無回天之力了，絕望地下達了第四道也是他船長生涯的最後一道命令：把救生電台和寫有21種筆跡的字條拋入茫茫大海之中。不久整條船伴著水火不相容的嘶鳴聲，帶著駕馭它的21名船員沉入大西洋海底。

我們不難看出，整個「環大西洋」號上船員安全意識極差，制度形同虛設，崗位職責落空，作業標準走樣。不能不說船長麥凱姆是一個相當失職的船長。由此看來，起火沉船是必然的，安全航行才是偶然的。

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