李新明教授：經皮左心耳封堵術的機遇和挑戰

醫脈通導讀

2017年5月25日，第十一屆東方心臟病學會議（OCC 2017）在上海世博中心召開。在25日下午的繼續教育論壇中，來自上海市周浦醫院心內科的李新明教授（他人代講）以「經皮左心耳封堵術面臨的機遇和挑戰」為題做了精彩報告。

未來30年，中國人口結構將出現兩個「必然」——2040年超過60歲的老人接近5億，人均壽命將從目前的72歲提高到80歲。2013年調查顯示，心腦血管病佔中國居民疾病死因的43%，成為了中國居民健康的頭號殺手。針對這一現狀，腦卒中方面的左心耳封堵術成為了醫學領域的熱點研究方向。

一、房顫現狀

房顫（AF）是最常見的心律失常疾病，具有高致殘率、高致死率和高複發率的特點。

1.全球3350萬房顫患者，影響0.5%的普通人群；患者數量將隨人口老化持續增加；

2.房顫患者卒中風險較一般人群高出5倍；

3.超出87%的卒中是血栓栓塞引起的；＞90%的血栓形成起源於左心耳（LAA）；

4.房顫相關的卒中由於其血栓大小因素更易使人癱瘓；

5.卒中是長期致殘的首要原因，也是房顫患者的第三大死因。

非瓣膜性房顫患者90%的血栓來自於左心耳，左心耳血栓脫落後可進入腦血管，引起大面積腦栓塞，往往造成災難性的後果。房顫治療可概括為以下兩個方面：

房顫治療方面，消融存在一定的複發率，服用華法林需要頻繁監測INR，謹慎避免出血風險，而且需要終身用藥；新型口服抗凝葯存在依從性問題，而且治療成本較高。2014年AHA/ACC/HRS指南強調，導管消融不能代替抗凝治療。所以，有沒有一種治療方法可以有效降低房顫患者的卒中風險，且無需擔心用藥監測和出血問題？有沒有一種方法能夠解決房顫患者的血栓管理，且無需終身服藥？此時左心耳封堵術（LAAC）應運而生。

LAAC歐洲專家共識推薦，醫生須告知房顫患者目前預防卒中的方式包括口服抗凝和左心耳封堵兩種。符合以下條件者可選擇左心耳封堵。

三、左心耳封堵器

左心耳封堵術的工作原理是經股靜脈到達右心房，通過穿刺房間隔途徑進入左心房，利用封堵器對左心耳進行封堵，防止血栓脫落，達到卒中預防的目的。目前已經上市的封堵器有Watchman和ACP。國產封堵器Lambre和Lacbes的臨床試驗正在積極開展中。

到目前為止，Watchman封堵器已有八大臨床研究、兩項隨機對照試驗，受試者超過8000例，隨訪人數超過1萬例，最長隨訪時間超過15年。目前全球植入總量接近2萬例，註冊研究臨床隨訪數據已經遠超6000患者/年。PROTECT AF隨訪4年數據發現，Watchman封堵治療組患者的總體事件風險較華法林組降低40%，心血管死亡降低60%，全因死亡降低34%；缺血性卒中減少不明顯，但出血性卒中顯著減少。這些數據都顯示Watchman的整體效果優於華法林，且手術安全。從2005年至2016年，隨著術者經驗的積累和器械的改良，術後7天不良事件發生率已經降低至2.8%。調查數據顯示，即便是在新術者中，其植入的成功率也高達95.1%。

ACP 多中心臨床經驗（n=1047）顯示，ACP封堵能夠有效的降低卒中發生率。

小結

對於卒中風險較高（CHA2DS2-VASC≥2）的非瓣膜性房顫患者，不能服用抗凝葯、不願服用抗凝葯及高出血風險的患者均可考慮左心耳封堵術。獲益分析顯示，Watchman和ACP組臨床獲益分別在9個月和3個月時超過了華法林，而且左心耳封堵的長期經濟學效益也逐漸超過口服抗凝治療。

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