上腹感到寒冷，一湯解決！210期

健康 05-28

今日練習

郝某，女，43歲。

患者心悸，脈時停搏5月余，靜卧、靜止時更甚，甚至一分鐘出現5次。

刻診：心悸，心跳，頻頻停搏，停時則覺胸悶、窒塞難忍。平素胸脅脹滿，煩躁易驚，喜靜喜涼，如熱，則頭昏腦漲，眩暈欲倒。緊張時會發熱汗出。

口乾、口苦，神疲乏力，腰脊酸痛，手足心熱，入夜尤甚。面目與四肢常常水腫。臍左拒壓。月經正常，飲食二便如常。舌紅少苔，脈沉弦而結（時一止），脈上魚際。

處方：___湯。三劑

服藥後心悸胸滿，煩躁易驚明顯減輕。臍左壓痛與結脈消失。但仍腰脊酸困，五心煩熱。以他方善後。

答案下期公布

上期答案：大陷胸湯

註：答案非唯一，僅供參考

上一期：治療脾胃虛弱性脘腹脹滿體會藥方【209期】

上期原醫案

李某，女，15歲。病起於外感，高熱（39.5℃），頭痛，肢體酸楚。至五六日後，突發上腹部疼痛，午後發熱更甚，經某醫院診斷為急性腹膜炎，準備收住院治療。

其父考慮到經濟比較困難，轉而求治於中醫。切脈弦緊有力，舌質紅絳而苔膩，皮膚亢熱，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，時發譫語。

此為邪熱內陷，與水飲相互凝結而成結胸證，宜急下之。

大黃6克，芒硝6克，甘遂末1克（另包），冬瓜仁15克，苡米15克，桃仁9克，滑石9克，蘆根15克。

先煎大黃一物，湯成去滓，納入芒硝微沸，再下甘遂末和勻，溫分二次服下。

初服後約一小時，大便作瀉，但不暢快；二服後不久，大便與水齊下，隨之脘腹疼痛頓釋，發熱漸退。囑令糜粥調養而愈。

解說：大陷胸湯是治療大結胸證的主方，瀉熱逐水的力量較為峻猛，臨床使用時要注意藥量宜輕，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，難溶於水，不但要注意其用量，而且要用粉末沖服，才能發揮療效。

臨床辨大結胸證，要抓住以下特徵：一是脈沉緊有力；二是胸腹部位硬滿疼痛，按之硬如石。因為其病位比較廣泛，「從心下至少腹硬滿而痛」，所以稱之為大結胸。

從診斷角度看，仲景所謂的「按之石硬」或「不可近」，一方面說明了病證的嚴重程度；另一方面則提示醫家，凡臨證診疾，有腹部疾患者，必須進行腹診，親手切按，以別病情。

比如大結胸證與陽明腑實證，二者均可出現高熱，脘腹疼痛拒按以及大便燥結不下等癥狀，但如果在腹診中發現按其腹而石硬，就屬結胸證，否則便是陽明腑實證。

原文複習

《傷寒論》第134條：太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃也。

《傷寒論》第135條：傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。

《傷寒論》第136條：傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸，無大熱者，此與水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

《傷寒論》第137條：太陽病，重發汗，而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。

各家論述

成無己：結胸，由邪結在胸中，處身之高分。邪氣與陽氣互結，不能分解，氣不通，壅於心下，為硬為痛，是邪正因結於胸中，非虛煩、膈實之所同，是須攻下之物可理。

低者舉之，高者陷之，以平為正。結胸為高邪，陷下以平之，故治結胸，曰陷胸湯。甘遂味苦寒，苦性泄，寒勝熱，陷胸破結，是以甘遂為君。

芒消味咸寒，《內經》曰：鹹味下泄為陰。又曰：咸以軟之。氣堅者，以咸軟之；熱勝者，以寒消之，是以芒消為臣。

大黃味苦寒，將軍也，蕩滌邪寇，除去不平，將軍之功也，陷胸滌熱，是以大黃為使。利葯之中，此為快劑。

傷寒錯惡，結胸為甚，非此湯則不能通利之。劑大而數少，取其迅疾，分解結邪，此奇方之制也。

柯琴：甘遂以浚太陽之水，硝、黃以攻陽明之實。湯以盪之，是為兩陽表裡之下法也。

張錫純：結胸之證，雖填塞於胸中異常滿悶，然純為外感之風熱內陷，與胸中素蓄之水飲結成，縱有客氣上干至於動膈，然仍阻於膈而未能上達，是以若枳實、厚朴一切開氣之葯皆無須用。

惟重用大黃、芒消以開痰而清熱，又慮大黃、芒消之力雖猛，或難奏效於頃刻，故以少佐以甘遂，其性以攻決為用，異常迅速，與大黃、芒硝化合為方，立能清肅其空曠之府，使毫無障礙。制此方者，乃霹靂手段也。