王駿專欄之三：從上中下游看抑鬱症，以及應對機制

抑鬱症是一種心理癥狀，但多種生物疾病也能產生這種癥狀。由於發病機制多樣，治療方式與效果也有差異。本文從心理學的切入角度來描述這個問題。

關於抑鬱症的形成，業界提出了一個術語：壓力+抑鬱易感素質。即在壓力刺激下，個體的抑鬱易感素質起作用，向抑鬱方面發展。

如此即可解釋面對同樣程度的壓力刺激，有的人罹患抑鬱症，有的人精神分裂，有的人只是產生消極情緒，還有的人高血壓心臟病發作——這就是不同的疾病易感素質在壓力刺激下的展現。身體素質差人，可能遇到很小的壓力刺激，甚至沒壓力的情況下都能發病，即俗話說的「弱不禁風」。

上游：抑鬱易感素質

抑鬱易感素質，最原始的是家族生物遺傳；其次是家庭（父母）的不良性格特點、生活方式與文化。

不良性格特點有追求完美、敏感好勝、自我專註、防禦封閉、退讓服從等；不良文化有孝道文化、香火傳承、教育與職場競爭文化、好面子文化等，包括在意外界評價，寧可自身受苦都要保留臉面，委屈自己以換取大局和諧等。這些易感因素以家族傳承的方式，延續給下一代。

早期不良經歷（心理創傷）也是易感因素。心理創傷含有四大因素：消極情緒、消極場景、消極認知、消極條件反射。心理創傷像礦藏一樣分布在不同時期的淺層和深層記憶。弗洛伊德認為，通過修復心理創傷可以緩解心理疾病。

但弗洛伊德的精神分析修復創傷也有缺陷：表層較小的心理創傷可以通過宣洩與分析來修復；較深、較大的心理創傷，可以用針對性較強的心理創傷修復技術，如催眠意象、心理劇、TF-CBT、EMDR等來修復，即改變消極場景、條件反射和負面認知，用積極情緒全面替換消極情緒。對於較為嚴重的心理創傷，可把上述幾個技術整合起來使用。

當然，需要注意的是，心理創傷理論不能適用所有抑鬱群體。

中游：惡劣的環境+不良心理因素的持續發展

惡劣的環境包括：複雜、惡劣的人際（家庭與職場）關係；繁重、競爭激烈的職場和學業壓力。它們在心理疾病的形成上起到重要的推動作用。

認知療法的創始人貝克認為，當個體面臨喪失或失敗情景時，早年形成的負性認知會被激活。例如：認為自己丑陋、無能、無助、容易被拋棄、受人控制、別人會鄙視自己等等。一旦該群體遭遇嚴重事件，無價值感、自己將遭遇拒絕、失敗與糟糕的未來等這類消極思維會自動頻繁出現，從而出現抑鬱癥狀。因此，對消極思維監控和糾正是認知療法的核心部分。

例如：瑪麗剛剛下班回家，疲憊不堪。這時候，電話錄音告訴她，丈夫會晚點回家。她感到失望、憤怒。她想起早些時候曾經發生類似的事情，一種丈夫對她不忠的感覺油然而生。她想擺脫這個念頭，但腦海中快速閃過將來的畫面：分居，見律師，離婚，搬家，以後貧困不堪的生活。隨後憤怒變抑鬱，她感到煩躁，並回憶起過去被拒絕和孤獨的日子。她開始猜測認為「老公和朋友們將不再關注她」，眼睛裡面充滿淚水，反覆想自己該怎麼辦……

森田療法的創始人森田正馬認為，神經質（症）群體通過「被束縛的機制」產生抑鬱症。該機制之一是「注意和感覺的惡性循環」。

神經症人格，是心理界以性格個性為劃分的一大類正常群體名稱，不是心理疾病。其特點是謹慎小心，敏感，內向封閉，求完美，對別人或大局的利益進行退讓服從，即俗話中的老好人。

神經症人格群體過度敏感，習慣把任何風吹草動的信號都能解釋成危險，會進行負面思維並且長時間關注。還有的人雖然進行了檢驗，但只接受與自己觀點一致的證據。

例如：當我們喝酒，或者失眠導致疲勞時會產生暫時的心動過速。神經症人格群體會從暫時的心跳加速現象，懷疑自己心臟是不是有問題。於是，注意力向心臟集中。注意力一旦集中，心臟部分的感覺就越敏感，支配心臟部位的交感神經系統就越緊張。人的意識範圍越狹窄，心臟跳動越快，心動過速發作的頻率越高。長時間反覆關注這個狀態，越關注越焦慮煩躁，以致於影響飲食睡眠。

如果當事人再屬於性格封閉，對外防禦、好面子，很想得到幫助，又不願意對外交流，癥狀發生後，常自我封閉，得不到支持和幫助。多種因素交互惡性循環，向抑鬱症發展和加重。

因此，對不良思維方式和癥狀予以接納，與之共存，隨其自然，放棄專註，是這個流派的核心。

行為激活療法的創始人彼得·盧因森Peter M. Lewinsohn以及Martell等，認為過量的環境懲罰導致抑鬱情緒的產生，環境因素和情緒的改變抑制了個體的健康行為，同時產生抑鬱症行為和迴避退縮行為；這些行為的改變又成為強化因素而加重抑鬱情緒，因此形成惡性循環。該流派認為，愉快事件的減少或厭惡事件的增加是抑鬱發生髮展的主要機制。

例如，一名男士失去了工作（健康行為的正強化減少），因此情緒低落。失去工作這一事件及其產生的抑鬱情緒，使他減少與外界的接觸（健康行為正強化的進一步減少，迴避退縮行為的消極強化增加），進一步加重抑鬱情緒（強化作用導致情緒的改變）。因此，讓患者不斷獲得愉快感與可掌控感，增加信心，從而逐步脫離抑鬱狀態，是該流派的核心理念。

還有習得性無助理論認為，當個體生活發生不良事件，自己無論如何都改變不了的時候，會感覺到無助，產生抑鬱，喪失行動的動機。Abramson、Metalsky、Alloy對該理論進行了修正，強調無望感是促使抑鬱形成的重要原因，是抑鬱的形成邊界。

長期的消極情緒累積、身體過度損耗、精神上的壓抑、缺乏支持和幫助等等，多重不良條件的疊加，一旦超出個體的承受閥限，個體覺得無論多麼努力都無法控制和改變（環境中不良事件），就會產生無助絕望的心態，推論消極事件會帶來災難化的後果，以及給予消極的自我價值。抑鬱狀態又反過來加強無望感，進一步降低自尊，強化了消極歸因推理方式，形成惡性循環。

下游：癥狀

抑鬱症的最下游就是癥狀。簡單來看，輕度癥狀有心境低落、缺乏精力、易疲勞、輕度失眠；中度癥狀有思維遲鈍、反覆焦慮糾結、重度失眠、自罪感、軀體疼痛、出現自殺的念頭等。嚴重癥狀者生活難以或不能自理，思維與肢體僵木。

從病理學角度看，患者會出現如下情況：腦生化分泌失調；海馬體神經細胞的陸續凋亡，神經軸突、樹突的連接降低弱化；額葉、顳葉等區域的特徵性異常和神經通路受損等。到了這個程度，就需要藥物治療了。

抑鬱癥狀的發展也是差異很大。有的人是緩慢的從輕到重；有的人在短時間內呈現重度；有的人則是發展到一個相對的癥狀，然後長時間處於這個狀態。

自殺念頭往往出現於抑鬱中度狀態。但人們通常認為，有自殺念頭意味著癥狀嚴重，這可能是考慮到患者自殺的後果。其實，病情最嚴重時，患者肢體僵化，思維麻木，沒有焦慮衝突，喪失了自殺能力，反而危險性不高。治療見效後，患者精力動力增加，思維開始緩解，開始出現焦慮和內心衝突，這時自殺風險最高。（本文為上篇，「應對機制」請看下篇）

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