防不勝防，皮膚科這些坑（一），你跌過嗎？

人的一生不可能不犯錯誤，醫生也不例外，畢竟醫生不是神。

毋庸置疑，每一個醫生都不想誤診發生在自己的病人身上，但這只是一個美好的願望。

從古至今，都有醫生在診治疾病過程發生錯誤的歷史記載，這一切，告訴我們醫療錯誤不可避免。在我國古代，就有專門記載錯誤認識人體解剖和疾病診治的專著——《醫林改錯》。這說明醫生誤診和為改正錯誤所作的努力自古就存在。

皮膚科醫生也不例外，皮膚病多達兩千餘種，不要說是誤診了，有些罕見病，全世界範圍只有幾例或幾十例，可以說根本就沒見過。除了一些少見、罕見病外，臨床上有一些相對常見的疾病，因表現不典型或是疾病個體差異，加上醫生主觀判斷上的失誤，誤診在所難免。

一起來看一下皮膚科這些坑！

1.帶狀皰疹：帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的，病毒首先侵犯神經，患者往往先有神經痛癥狀，然後才出現皰疹。從疼痛到出現典型的紅斑、水皰，1-5天不等，也有個別患者僅有疼痛不出現任何紅斑、水皰，亦有疼痛伴紅斑，不出現水皰。在這1—5天的「時間差」里，還有不出現典型皮疹的患者，很容易誤診。

頭面部的易誤診為偏頭痛、牙痛；肩部的易誤診為肩周炎；胸腹部的易誤診為心絞痛、肋間神經炎、胸膜炎、膽囊炎，闌尾炎；腰部的易誤診為結石、椎間盤突出、腰肌勞損；下肢的易誤診為坐骨神經痛等。

帶狀皰疹在皮膚科，醫生警惕性比較高，誤診幾率較小。而其他科室，如基層全科、內科、外科誤診率相對高一些。主要與專業特點及疾病表現不典型，醫生主觀判斷偏差有關。

提醒大家，只要是半側身體不明原因出現較為強烈的陣發性燒灼樣、針刺樣疼痛，這時候要想到帶狀皰疹，囑患者注意觀察皮膚變化，及時複診。

2.特異性皮炎：特異性皮炎是一種與遺傳相關，具有特應性的慢性複發性、瘙癢性、炎症性皮膚病，又稱異位性皮炎、遺傳過敏性皮炎。主要表現為皮膚濕疹樣變，伴有皮膚乾燥、劇烈瘙癢，嚴重影響患者的生活質量。病因尚不完全清楚，可能是遺傳易感性與環境因素共同作用的結果，通常自嬰兒期或兒童期發病，常伴有血清IgE水平升高和外周血嗜酸性粒細胞增多，患者或家族中易發生哮喘、過敏性鼻炎和濕疹等過敏性疾病。

值得注意的是，我國特異性皮炎的發病率在不斷升高，而診斷率卻不高，這其中大部分都診斷為了濕疹。有專家稱國外特異性皮炎和濕疹的診斷率和國內正好相反，我們是濕疹診斷率遠遠高於特異性皮炎，國外則是特應性皮炎診斷率高於濕疹。

目前對於濕疹這一診斷，大多數學者認為，濕疹是不明原因皮炎的暫時性診斷。診斷濕疹沒有錯，不應認為診斷為濕疹就沒事了，應詳細追問病史、觀察病情、注意隨訪等，爭取給予明確原因的診斷，如特應性皮炎、脂溢性皮炎、接觸性皮炎等。

3.梅毒：梅毒是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統性的性傳播疾病。可分為後天獲得性梅毒和胎傳梅毒（先天梅毒）。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋體在2年內，包括一期、二期和早期隱性梅毒，一、二期梅毒也可重疊出現。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隱性梅毒等。神經梅毒在梅毒早晚期均可發生。胎傳梅毒又分為早期（出生後2年內發病）和晚期（出生2年後發病）。

由於梅毒臨床表現多樣性，尤其是二期梅毒疹，皮損類型包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，因此梅毒在皮膚科被稱為「模擬大師」，很容易誤診。

一期梅毒硬下疳易誤診為固定性葯疹、生殖器皰疹等；二期梅毒疹易誤診為尋常型銀屑病、病毒疹、玫瑰糠疹、扁平苔蘚等。

提醒大家，臨床遇到性活躍人群，出現生殖器無痛性潰瘍或皮膚泛發性皮疹，無瘙癢感，不要輕易下結論，注意篩查梅毒。

4.紅癬：紅癬由一種棒狀桿菌引起的皮膚病，常見於腋下、股部等處，病變部位皮膚為磚紅色，不癢，直接鏡檢真菌為陰性。

紅癬有時候被誤診為股癬，紅癬皮損為境界清楚邊緣不規則的紅色、棕紅色或褐色斑片，一般無瘙癢感。股癬則是環狀或半環狀斑片逐漸向四周擴展，中央逐漸消退，邊緣境界清楚，其上有丘疹、水皰或結痂，常伴有瘙癢。可以直接顯微鏡鏡檢和伍德燈檢查協助診斷。

5.疥瘡：疥瘡是由疥蟎在人體皮膚表皮層內引起的接觸性傳染性皮膚病。可在家庭及接觸者之間傳播流行。臨床表現以皮膚柔嫩之處有丘疹、水皰及隧道，陰囊瘙癢性結節，夜間瘙癢加劇為特點。

對於皮膚科醫生來說見了疥瘡肯定不會放過，一是患者瘙癢非常痛苦，迫切需要治療，二來相對於其他皮膚病，疥瘡治療效果立竿見影。治療疥瘡應該是皮膚科醫生的拿手好戲，但是如果馬虎大意，或是患者不規範治療，導致皮損不典型者，會把疥瘡誤診為濕疹、痒疹。

臨床上有一種特殊類型疥瘡，稱之為「挪威疥」，也稱角化型疥瘡、結痂性疥瘡，多見於老年身體虛弱、免疫力低下者。表現為皮膚乾燥、結痂，感染而化膿，頭面、手部有較厚的鱗屑堆積。這種情況如果查體不仔細，加之病人年老體弱病史敘述不清，易被誤診為慢性濕疹。

6.脂溢性角化：脂溢性角化也稱老年斑，臨床常見，系一種中老年人較常見的良性表皮性腫瘤，尤以男性多見。早期在脂溢部位出現無痛性的、界限清楚的淺褐色斑，以後色澤加深，病變隆起呈疣狀生長。

本病雖然叫老年斑，但也可發生於中年，甚至青年，這種情況容易誤診為扁平疣，尤其是面部、手背部位的。僅從皮損形態上有時候很難鑒別，可以藉助皮膚無創檢查，如皮膚CT、皮膚鏡，必要時皮膚組織病理學檢查。

7.跖疣：是足底皮膚感染人類乳頭瘤病毒所引起。好發於足跖部，臨床表現為圓形角化斑塊，中央凹陷，邊緣稍高，角質層刮除後可見黑色小點或者點狀出血，走路或擠壓時疼痛。若單發於易摩擦部位易誤診為雞眼。

雞眼是由於局部長期機械刺激引起的角質層增生，好發於足跖、趾、足緣等部位，臨床表現為圓錐形角質栓，外圍透明的黃色角質環，表面光滑，稍隆起，境界清楚。

8.頭皮銀屑病：頭皮是最常發生銀屑病的部位之一，主要表現為頭皮起紅斑，上有厚厚的白色鱗屑，邊界比較清楚，紅斑常超出髮際線。皮損處髮根部由於增厚的鱗屑使頭髮聚攏成簇，頭髮呈束狀。

若是四肢、軀幹無皮損，僅發生於頭皮的銀屑病易誤診為脂溢性皮炎。脂溢性皮炎初期皮損為毛囊周圍紅色小丘疹，皮疹相互融合而成大小不等的黃紅色斑片，境界清楚，皮損處覆有油膩性鱗屑或痂皮。病情嚴重者整個頭部被覆油膩性厚痂，鱗屑常粘附於頭皮，不易去除。另外，脂溢性皮炎毛髮可稀疏、變細、脫落，但無束狀發。同時頭皮會出現瘙癢。

（未完待續，下期更精彩）

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