治療策略拿不準？用手機直接請教專家吧

有位基層醫生的親人患有乙肝，但苦於並非本專業，自己對該病診療了解不多；受環境制約，身邊並沒有可靠的專家請教；而自己的時間和門路有限，又很難親自去找大醫院的專家諮詢。該怎麼辦呢？

最後，這位基層醫生拿起手機，通過「來問丁香醫生」，直接請教了全國消化科聲譽排名第一的西京醫院消化內科的羅貫虹醫生，我們一起來看看吧。

老師你好，我是一名基層醫生。

親人（53 歲女性，已絕經）患有乙肝小三陽數年，一直很擔心會發展成肝硬化，近年一直在複查。彩超顯示肝臟沒有實質變化，但乙肝病毒 DNA 定量一直很高。

很想用抗病毒的葯，但抗乙肝病毒複製的葯太多，有幾個疑慮，希望您指導一下：抗病毒治療是終身服藥么？如果小三陽轉陰後，再次複發的可能性大不大？轉陰後有沒有可能還是會發展為肝硬化？抗病毒的葯各有優缺點應怎麼選擇？目前患者血小板低且脾大，可以切脾么？謝謝！

羅貫虹

消化內科主治醫師

西京醫院

您好！感謝信任和提問。

從您上傳的資料來看，患者曾有過下肢浮腫，您目前上傳的檢查結果（不知是否為近期的檢查）提示有白細胞、血小板減低、脾大、肝酶升高和低蛋白血症，乙肝五項提示小三陽，病毒定量為十的六次方，凝血功能尚可。

我個人認為不能排除已經有肝硬化的可能性。建議最好可以去上級醫院，完善一下上腹部 CT 加門靜脈成像、胃鏡等檢查，進一步明確或者排除門靜脈高壓。

此外，可以同時檢查一下心臟和下腔靜脈，排除因為心功能不全或布加綜合征導致的肝淤血和門脈高壓症。

如果經過上述檢查，發現確實已經有肝硬化，那麼就必須開始抗病毒治療，且已經不適合使用干擾素，核苷類似物首選恩替卡韋或者替諾福韋酯，且需要終身服藥。必要時干預併發症，每 3～6 月需定期複查。

目前血小板 45，若平時沒有常常便血、嘔血等情況，脾大暫不一定著急行切脾治療。

謝謝羅醫生的回答，檢查結果是最近的。如果暫排除肝硬化，針對病毒複製，該如何治療？

羅貫虹

消化內科主治醫師

西京醫院

如果確實經過我說的前述檢查，排除了肝硬化，由於她血小板低，抗病毒治療我個人仍然推薦強效低耐葯藥物恩替卡韋或替諾福韋酯。對於小三陽，指南推薦抗病毒治療療程越長越好，如果可以終身服藥最好。

此外，您說的小三陽轉陰，是指表面抗原陰轉嗎？目前的研究結果顯示，小三陽表面抗原陰轉率非常低，因此不要刻意追求陰轉率。

服用抗病毒藥物最主要的目的，是抑制病毒複製，減少因病毒複製導致的肝臟炎症，延緩疾病進展，減少併發症的發生。

因此，服用抗病毒藥物可以使肝臟發生肝硬化的時間盡量延長，但不能保證一定不會發生肝硬化。

開始服藥後第一個月、第三個月、第六個月以及此後每六個月均需要定期複查血常規、肝腎功、甲胎蛋白、CA199、血凝全套、肝膽胰脾雙腎門靜脈系統 B 超、HBV DNA 定量。乙肝五項定量可以半年到一年複查一次。

恩替卡韋片和分散片價格各有差異，選擇的時候有點困難，在藥物劑量相同的情況下，治療效果是一樣的么？用藥後 HBV DNA 定量下降，如果後期複查過程中再次升高說明是耐葯了么？如果是的話，應該換藥（換什麼葯）還是加大劑量呢？謝謝！

羅貫虹

消化內科主治醫師

西京醫院

您好，您很細心，看說明書是好習慣。

一般來說，進口恩替卡韋是原研葯，療效可能有優勢，但價格貴一些。恩替卡韋按時服用並複查病毒定量再次升高，多考慮耐葯，目前我們對恩替卡韋耐葯的建議是更換替諾福韋酯。

希望我的回答對您有所幫助。

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