二胎來臨，產科醫生和麻醉醫生相擁而泣

全面放開二孩政策已經一年半了，醫院在經歷了「二孩井噴」的恐慌、科室人員短缺、高齡孕產婦風險飆升之後，還有什麼？

我國平均剖宮產率曾達 46%，如今，這些剖宮產的媽媽們加入到生育二孩大軍中；當年，產婦求到一張床位就心滿意足，如今，這些有經驗的媽媽們除了重視醫院的技術水平，更要比較和挑選醫院的舒適化和人性化。

於是，醫生們一方面要直面剖宮產率上升後的種種苦果：瘢痕子宮妊娠、兇險性前置胎盤、子宮破裂、產後大出血等風險上升；一方面要在競爭更激烈的婦產市場里，滿足產婦更多的需要；一方面要在人手少、強度高的條件下支撐；一方面還要應對國家和醫院日益細化的種種指標和要求。

當有過剖宮產史的產婦提出，二孩希望自己生時，產科醫生在想些什麼？當被問到能不能做無痛分娩時，麻醉科醫生又在想些什麼？

VBAC：在風險中奉獻

雖然現在大多數產科醫生已都不再認同 1916 年時提出的「1 次剖宮產，次次剖宮產」的說法，鼓勵順產。但在實際中，不論是醫生還是產婦，有時都會有「反正沒三孩，剖了多省事」的想法。

在 1980 年時，美國首先提出剖宮產術後陰道試產（Trial of Labor，TOL）的概念，此後又開展了大量關於剖宮產術後引導分娩（Vaginal Birth After Cesarean Section，VBAC）的研究。

這幾年在我國，昆明醫科大學第一附屬醫院、北京婦產醫院、北京大學第一醫院（下稱「北大醫院」）、浙江大學醫學院附屬婦產科醫院、上海市第一婦嬰保健院（下稱「上海一婦嬰」）、上海市紅房子婦產科醫院等眾多醫院，也紛紛開始嘗試 VBAC 的產程管理。

「因為二孩政策，VBAC 的需求凸現出來，但排在第一位的，永遠應該是保證醫療安全。控制剖宮產率，不能成為實施 VBAC 的誘因。」北大醫院產科主任醫師時春艷開門見山地表達了自己的觀點，既不能強制選擇實施 VBAC，也不能強制拒絕一切 VBAC 的需求。

時春艷 2009 年時就寫過《剖宮產術後陰道分娩與子宮破裂的發生》，其中提到，美國 2004 年時的 VBAC 率在 13% 左右。這一方面是由於醫師對剖宮產良好結局的認同和對官司的懼怕，另一方面，是患者對 VBAC 存在的風險不夠了解而選擇了剖宮產。

而在當下的我國，數據和現實都與當時的美國比較接近，即 VBAC 率在 10% 左右。

不過，由於 VBAC 存在 1% 子宮破裂的風險，我國對指征控制得更嚴格，選擇更慎重，所以 VBAC 成功率較高，在以上幾家醫院基本處於 90% 的成功率。

曾做過上海一婦嬰院長的產科主任醫師段濤，是醫院第一個為產婦提供 VBAC 服務的醫生，「開展 VBAC 的初衷是患者有需求，」他回憶，「當時其他醫生還是很為我感到害怕擔心的，後來慢慢成功的例數越來越多，大家逐漸接受，現在對 VBAC 的態度就更自然了。」

同是上海一婦嬰的產科副主任醫師黃一穎，也以自己的經歷，印證了段濤的話，「當年我們產科醫生覺得，疤痕子宮再生孩子，就一定是要再剖的，而 VBAC 存在子宮剖裂的可能，這種威脅到母嬰生命的嚴重不良後果，是醫生不願承擔的風險。」但隨著時間推移，大家的觀念也發生變化，「現在，我認為 VBAC 對孕產婦來說，是醫生必須要給到的一種選擇權利。而以前我只是覺得，這是降低剖宮產率的一個手段。」

這就需要控制風險的制度保障。

在實施 VBAC 的常規流程方面，很多醫院都比較重視較早開始患者教育和評估，進入產程時嚴密監護胎心變化和產婦主訴。上海一婦嬰還專門設置了 VBAC 門診，由高年資醫生負責多次評估和隨訪；進入產房後，還在產婦的床頭床尾懸掛醒目的黃色標識，便於讓所有醫生、護士和助產士去更多監護和及時上報患者情況。

而在緊急流程方面，產房中設立手術室的硬條件，和醫療團隊合作的軟條件，則是兩個關鍵因素。北大醫院和上海一婦嬰都發生過子宮破裂，但都沒出現嚴重不良結局，即刻剖宮產從決定手術到胎兒娩出時間（Decision to Delivery Interval，DDI）都在 10 分鐘以內。

為此，上海一婦嬰還有團隊模擬實訓演練，定期演習多學科緊急搶救團隊的配合。「這種概率很低的事，如果只靠發生時才去磨合，分工配合肯定是不熟練的，」黃一穎說，「如何要求所有相關人員全部到位，如何分工配合，如何在最短的時間裡完成高效準確的交流，都需要在模擬訓練中不斷地熟悉。」

確實，科學在進步，技術在成熟，人文關懷在加強，患者的感受在不斷被重視，這都離不開產科醫生的奉獻。然而，在開展 VBAC 的醫院，沒有相應收費標準、績效鼓勵不明確、追責風險高，又是產科醫生的顧慮與牽絆。

「選擇了當產科醫生，就像宗教信仰一樣，虔誠熱愛自己的工作。」時春艷曾表示。可是，問題的最終解決，總不能依賴或要求醫生永遠的熱愛與奉獻吧！

無痛分娩：在刷量中堅持

至於無痛分娩，則又是一個患者有需求而醫生要累死的事。

一方面，是北京協和醫院（國際醫療部除外）、北京大學第三醫院等以婦產科見長的醫院，囿於高負荷和人力緊張而不開展這個項目；一方面，又有某些醫院宣傳自己的分娩鎮痛率已達 90% 以上。

對麻醉醫生而言，分娩鎮痛到底意味著什麼？

「從正常的思維方式來講，我國現在大多數麻醉醫生是不願意做這個的。」

段濤直言，「現在分娩鎮痛最大的問題，在於沒有收費標準，國家發改委對公立醫院的定價條目中沒有這一項。由於只能參考相關的操作、藥品、監測費用來計費，那麼對公立醫院而言，開展分娩鎮痛就非常不合算。」

對醫院不合算，對麻醉醫生也就不合算。這意味著沒有激勵機制，也沒有績效獎勵。

段濤在任院長時，其實已為麻醉醫生爭取了一些空間。比如招聘了更多麻醉醫生，盡量鼓勵他們開展分娩鎮痛項目，並在內部績效分配時有所傾斜：以前給產婦打一個硬膜外麻醉的補貼是一二十元，現在漲到八九十元——錢雖不多，但麻醉醫生們更看重這種來自院領導支持的態度。

不過，段濤也表示，「能保證產房裡有麻醉醫生，但不可能招聘太多，也不可能大力投入太大資源。」

現在，上海一婦嬰共 3 個院區，麻醉科共有 27 位在編的麻醉醫生和 5 位的麻醉護士。他們要負責 3 個院區的住院手術、日間手術、門診麻醉及產房分娩鎮痛實施。

「不謙虛地說，我們醫院的麻醉科醫生，可是全國最忙碌的麻醉醫生之一。」上海一婦嬰麻醉科主任劉志強說，有時值班麻醉醫師因為體力耗盡，第二天交班時會連站都站不起來了。

他們也經歷過椎管內分娩鎮痛率不到 20%、人員嚴重不足、搶救條件有限的發展過程。而領導和兄弟科室的支持認可，以患者為中心的服務理念，還是讓他們堅持下來，實施了產房麻醉醫師的專職化，和 7/24 制的工作模式，同時醫院從孕婦學校和門診階段科普宣傳分娩鎮痛，讓產婦能在分娩前就有充分的知曉和選擇。

去年一年，上海一婦嬰 2 萬左右平產產婦中，70% 以上選擇了分娩鎮痛。也就是說，2016 年麻醉醫生們給逾 1.3 萬位產婦提供了 7 天× 24 小時的全產程分娩鎮痛服務。

「無奈些講，這算是以量取勝吧。」劉志強評價，「一個產房內的值班醫生夜班平均做三四十個分娩鎮痛。」

其實，單就技術而言，北京協和醫院早在建國初期就已能做硬膜外麻醉的無痛分娩。而現在，這項技術在國內外也不存在很大差距，關鍵在於麻醉醫生為此付出的辛苦。

「經歷劇烈產痛的產婦提出減痛意願和無痛需求，那麼作為掌握這項技術的麻醉醫生，就該責無旁貸地給她們提供幫助，」劉志強認為，「每一位產婦都應該是呵護的對象。」

而對於很多人擔心的，無痛分娩是不是會拉長產程，耗費麻醉醫生更多精力和時間的問題，劉志強也在臨床實踐中給出了自己的答案。

上海一婦嬰麻醉科的分娩鎮痛，出於安全、有效、簡單和產婦可以自己控制等原因，主要是產婦自行控制的硬膜外鎮痛。臨床觀察發現椎管內分娩鎮痛對第一產程其實是有促進作用的，可以縮短時間；第二產程大概會有不及 15 分鐘的延長。但綜合的總產程並未延長，並且分娩鎮痛明確不會增加器械助產和剖宮產率，母嬰結局良好，產婦焦慮程度降低，滿意度明顯提高。

「其實評價某項技術是否成熟有益，就看醫生自己是否接受它吧，」劉志強主任透露，「我們科室的女麻醉醫師，自己生產時無一例外都選擇了椎管內分娩鎮痛。」

但是，椎管內分娩鎮痛，畢竟相當於一個中型手術的創傷，並不適合所有產婦，也並不是所有產婦都有鎮痛需求。因而，劉志強認為，沒必要一味追求高分娩鎮痛率，「分娩鎮痛方法有很多種，還有許多非藥物性的方法可以選擇，有時醫護人員的言行關心，本身也有非常好的情緒解壓和緩解疼痛的作用。」

其實，麻醉科和產科，在人員數量少、工作強度高的狀態下，對風險和麻煩，有本能的「逃避」心理，這本就無可厚非，而這也更顯出那些迎難而上的開路者的珍貴。

願我們不把這些醫生的付出視為理所當然。

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責任編輯：lightningwing

排版設計：阿梨

圖片來源：shutterstock 正版圖片庫

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