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GINA 2017之哮喘評估篇

一起來看一下2017年GINA哮喘指南解讀——哮喘評估篇!


作者丨藍熊 中國醫科大學附屬盛京醫院


來源丨醫學界呼吸頻道



什麼是哮喘評估?

要點


哮喘評估哮喘控制的兩方面:癥狀控制和未來不良後果的風險;治療方面問題,如吸入器的使用、治療依從性、藥物副作用、合并症。


從白天和夜間哮喘癥狀、藥物緩解使用頻率、活動限制方面評估癥狀控制。癥狀控制不佳不僅對患者而言是負擔,還是未來病情惡化的風險因素。


即使癥狀控制良好,及時評估患者未來疾病惡化、固定氣流受限和藥物副作用的風險。已明確的和癥狀控制無關的病情惡化風險因素包括:一年內病情惡化≥1次,依從性差,吸入器使用方法錯誤,肺功能低下,吸煙和血液嗜酸性粒細胞增多。


一旦診斷為哮喘,肺功能就可以作為最佳指標預測未來風險。肺功能檢查應在確診時、開始治療後3-6個月進行,並在治療方案確定後定期複查。臨床癥狀與肺功能檢查結果不一致應進一步查明原因。


癥狀控制不佳和疾病惡化可能為不同因素所致,可能需要不同的治療方法。


控制癥狀和阻止疾病惡化所需的治療水平可用於回顧性評估哮喘的嚴重程度。區分嚴重哮喘和控制不佳的哮喘很重要,如由於吸入器使用方法錯誤和/或依從性差和藥物劑量小,應給予不同的處理。


成年人、青少年、6-11歲兒童哮喘評估

GINA 2017之哮喘評估篇


如何描述患者的哮喘控制情況?


哮喘控制情況描述應包括癥狀控制和未來不良後果風險兩方面,例如:X癥狀控制良好,但未來惡化風險升高,因其去年出現一次嚴重的疾病惡化。Y癥狀控制不佳,還有幾個未來惡化風險因子:肺功能低下、未戒煙、用藥依從性差。


對病人而言「哮喘控制」的含義?


許多研究描述了醫患之間對哮喘控制水平理解的不一致,這並不意味著患者過高估計了哮喘控制或過低估計了哮喘控制的嚴重程度,而是因為患者對「控制」一詞與醫生理解不一致。在患者看來,哮喘控制效果就是用藥之後癥狀緩解速度。所以,在使用「哮喘控制」一詞時,應向患者解釋其中含義。



哮喘評估-哮喘癥狀評估


哮喘癥狀控制評估


哮喘癥狀(如喘息,胸悶,呼吸急促和咳嗽)在頻率和程度上表現不一,和哮喘對患者的影響有關。癥狀控制不良還能導致哮喘惡化風險升高。


應在儘可能多地對哮喘癥狀控制進行評估,包括在常規處方或配藥過程中。直接詢問很重要,因為患者認為的不可接受或麻煩的癥狀在頻率或嚴重性上都可能與目前關於哮喘治療目標的建議有所不同,並且因人而異。例如,儘管肺功能低下,一個有久坐生活方式的人可能感覺不到被癥狀煩擾,從而出現癥狀控制良好的假象。


為了評估癥狀控制問題,詢問在過去的四周內出現的下述情況:哮喘癥狀頻率(每周幾天),任何由哮喘所致的夜間醒來或活動受限,以及緩解癥狀用藥頻率。一般來說,運動前的用藥屬於常規用藥,不包含在緩解癥狀用藥範圍內。

成人、青少年和6-11歲兒童哮喘控制GINA評估

GINA 2017之哮喘評估篇



成年人和青少年哮喘癥狀評估工具


簡單篩查工具:用於初級保健時快速識別需要更詳細評估的患者,可使用基於共識的GINA癥狀控制和風險評估工具,進而指導治療;其他篩查工具還有PACS(初級保健哮喘控制篩查工具)。


分類癥狀控制工具:如基於共識的RCP工具,詢問患者前一個月內出現的哮喘所致的入睡困難、日間癥狀和活動受限。


量化哮喘控制工具:如ACQ(Asthma Contro. Questionnaire)、ACT(Asthma Control Test)提供分數和切點值以區分不同水平的癥狀控制輔助哮喘控制評估,還可用於評估患者疾病進展情況。常用於臨床研究,但可能有版許可權制。


6-11歲兒童哮喘癥狀評估工具


和成人一樣,兒童哮喘癥狀控制評估也是基於癥狀、活動受限情況和救援藥物使用情況。仔細觀察哮喘對兒童日常活動(包括運動、玩耍和社會生活)很重要。許多控制不佳的哮喘兒童因為不進行劇烈活動,所以出現疾病控制得很好的假象,這有可能會導致健康狀況差、肥胖風險升高。


孩子們訴呼吸困難或使用緩解治療之前的氣流受限表現多種多樣,而父母意識到問題時肺功能多已顯著下降;兒童哮喘控制不佳時,父母的描述可能為患兒出現激惹、倦怠、情緒改變;父母回憶時間比兒童更長。所以,在對兒童哮喘癥狀控制進行評估時有必要綜合父母和患兒兩方面的信息。

用於兒童哮喘癥狀控制評估的量表有:c- ACT(Childhood Asthma Control Test):包括父母部分和患兒部分;ACQ(Asthma Control Questionnaire )。包含癥狀加重評估的量表有TRACK(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids)和CASI(Composite Asthma Severity Index)。


針對6-11歲兒童哮喘評估的特殊問題

GINA 2017之哮喘評估篇




哮喘評估-未來不良後果風險評估


未來不良後果


評估哮喘控制的第二個方面是判斷患者是否存在未來不良後果的風險,特別是疾病惡化、固定氣流受限和藥物副作用。哮喘癥狀雖然是疾病的重要表現形式,也是患者本身對未來疾病惡化風險進行預測的有力因素,但單憑癥狀並不足以評估哮喘,因為:哮喘癥狀在安慰劑或單獨的LABA不合理使用下得到控制,但是氣道炎症並未治療;呼吸道癥狀可能是由缺乏鍛煉、上呼吸道功能障礙等合并症所致;焦慮、抑鬱患者也可訴存在哮喘癥狀;部分肺功能低下的患者沒有癥狀。


哮喘癥狀控制和惡化風險不應僅僅通過數值來表達,因為癥狀控制不良或哮喘惡化可能為不同的原因所致、需要不同的處理方法。


哮喘惡化

哮喘癥狀控制不佳本身可增加疾病惡化風險,但也存在其他的哮喘惡化獨立危險因素,包括既往1年內哮喘惡化≥1次、依從性差、吸入操作不當、吸煙等。


固定氣流受限


對於不吸煙的健康成人而言,FEV1每年會下降15-20ml。哮喘患者可能會出現更大程度的肺功能下降並發展為不完全可逆的氣流受限。這通常與頑固的呼吸困難有關。已經確定的固定氣流受限的獨立危險因素包括香煙煙霧或有害物質暴露、慢性粘液分泌過多和不吸入激素哮喘患者的病情惡化。哮喘持續存在的兒童可能會出現肺功能增長受限,部分還存在成年後早期肺功能加速下降風險。


藥物副作用


藥物選擇時應權衡利弊。大多數患者使用哮喘藥物後並未出現副作用。隨著劑量的增大,藥物的副作用風險也隨之升高,但是少數患者必須使用大劑量。長期高劑量吸入激素可出現系統性的副作用,如出血、骨質疏鬆、白內障、青光眼、腎上腺抑制;局部的副作用包括鵝口瘡、發音困難。此外,所用藥物劑量大、藥效強、吸入操作有無的患者副作用風險更高。



哮喘評估-肺功能在評估哮喘控制方面的作用


肺功能和其他哮喘控制評估方法的關係


對於成人和兒童而言,肺功能並不與哮喘癥狀強烈相關。


在一些哮喘控制評估工具中,肺功能是和癥狀相加或平均化的,但如果該工具包含幾個癥狀條目,那麼在評估過程中,癥狀所佔比重會超過肺功能。此外,即便在癥狀頻率調整後,低FEV1仍是哮喘惡化強有力的預測因子。肺功能檢查應診斷/治療開始時、治療開始後3-6個月進行評估,隨後定期複查。

在多數成年哮喘患者中,肺功能應至少每1-2年進行一次,但疾病惡化或肺功能低下者應增加肺功能測定頻率。哮喘兒童也應根據疾病嚴重程度和病程而進行肺功能測定。


確診哮喘後,通常不需要求患者在每次就診前停用平常使用或必要時使用的藥物,但最好每次都在相同條件下就診。


解讀哮喘間歇肺功能


FEV1低於預計值:


不論癥狀控制如何,低FEV1都提示有哮喘惡化風險,尤其是在FEV1<60%預計值時。不論癥狀控制如何,低FEV1都是肺功能下降的危險因素。


若無癥狀但FEV1,可以考慮生活方式不良而出現癥狀控制良好假象,或患者感知氣流受限能力差,這些因素都可能未處理氣道炎症的因素。


FEV1正常或偏高但頻繁出現呼吸道癥狀:


警惕可導致呼吸道癥狀的其他疾病,如心臟病、鼻後滴流綜合征或胃食管反流。


持續的支氣管舒張試驗陽性:


使用控制哮喘藥物後/使用SABA後4小時內/使用LABA12小時內,出現顯著的舒張陽性(FEV1升高>12%、絕對值升高>200ml),考慮哮喘未控制。

需要注意的是,<5歲兒童不能配合肺活量測定,意義不大。許多哮喘未控制患兒在哮喘發作間歇肺功能是正常的。


解讀臨床肺功能改變


規律吸入激素治療後數日,FEV1開始上升,約2個月到達平台期。患者的FEV1最大值應該記錄下來,用來比較臨床療效,這通常比FEV1百分比預計值更有價值。兒童使用預計值時,應在每次就診時都進行身高測量。


一些患者的肺功能下降速度更快,並發展為「固定」(不完全可逆)氣流受限。 儘管更高劑量的吸入激素/LABA和/或全身性皮質類固醇可能適於觀察FEV1是否可以改善,但如果沒有反應,這種高劑量藥物不應持續應用。


正常人FEV1不同時間間隔的可接受變化範圍為周間隔≤12%或年間隔≤15%,也正因為此變化範圍導致FEV1不適於評價臨床上哮喘治療效果。據報道,基於患者直觀感覺的FEV1變化的最小臨床重要差異為10%。


PEF監測


一旦確診為哮喘,就需要短期PEF監測治療反應、評估加重癥狀的觸發因素或為行動計劃建立基線。吸入激素開始後2周可達個人最佳PEF值,而後平均PEF繼續上升,晝夜PEF變化值逐漸下降直至3個月。PEF變化過大表明哮喘控制不佳、疾病惡化風險增加。


長期PEF檢測僅推薦用於嚴重哮喘患者,或氣流受限感知能力受損患者。在臨床實踐中,在標準化圖表上展示PEF結果可能會提高結果解讀的準確度。



哮喘評估-哮喘嚴重程度

臨床實踐中如何評估哮喘嚴重程度?


通過控制癥狀和疾病惡化所需的治療水平,可進行哮喘嚴重程度評估。患者使用控制藥物後幾個月即可進行哮喘嚴重程度評估,必要時可嘗試降級治療來尋找最低有效治療水平。哮喘嚴重程度並非靜態特徵,而是會隨時間變化。


患者使用控制藥物後幾個月進行哮喘嚴重程度評估:


輕度哮喘:1級或2級治療(單獨按需使用緩解藥物或小劑量低強度控制藥物如ICS、白細胞三烯受體拮抗劑或色酮)控制良好的哮喘。


中度哮喘:3級治療(低劑量ICS/LABA)控制良好的哮喘。


重度哮喘:需要4級或5級治療(大劑量ICS/LABA)方可控制或仍無法控制的哮喘。對於無ICS的低資源配置地區,WHO將「未治療的嚴重哮喘」也列為重度哮喘。


需要注意的是,患者理解的「嚴重程度」可能是「強烈的或頻繁的哮喘癥狀」,但這並不意味著「重度哮喘」,因為很多情況下這些癥狀在使用ICS後可以快速得到控制。所以,在對哮喘嚴重程度進行評估時,需要向患者解釋清楚。


如何區分未控制哮喘和重度哮喘?


雖然大多數患者通過規律用藥就可以控制癥狀、將惡化可能降到最低,但是仍有一些患者即使用了最高級別治療仍不能達到這個目標。部分患者確實是因為疾病嚴重,但是很多情況下,根本原因在於合并症、持續環境暴露或社會心理因素的存在。


因此,區分未控制哮喘和重度哮喘很重要,因為前者在癥狀控制不佳和病情惡化中占絕大部分,而且處理得當後更容易改善結局。

區別於重度哮喘,未控制哮喘最常見的原因有:


吸入器使用不當(高達80%社區患者可出現此問題);


藥物依從性差;


將上呼吸道功能障礙、心力衰竭或缺乏鍛煉等誤診為哮喘;


存在合并症如鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停等;


持續暴露於家庭/工作環境中的過敏原或刺激因子。


治療後癥狀控制不佳和/或疾病惡化原因分析流程

GINA 2017之哮喘評估篇



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