中醫辨證論治的3大境界，你可知道達到哪種境界

文章來源/中醫百話

導讀：辨證論治作為臨床的操作體系，是理論用諸於實踐的過程。臨床療效取決於醫生辨證論治的水平，辨證論治水平的高低又是醫生的理論功底、臨床經驗、思維感悟和文化素養等方面因素綜合運用的結果。從學術而言，辨證論治有三種境界。

第一境界是「法式檢押，對號人座」

即是把病人的病情和臨床規範相比較，對號入座，看與孰相應，就從其證的範式名證、立法、處方。

如病人有脈浮，頭項強痛，惡寒者，與《傷寒論》首條「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒」相一致，就可判為太陽病，以辛溫解表法治之。

《靈樞·逆順肥瘦》對這種辨證模式進行了概括，說：「聖人之為道者，上合於天，下合於地，中合於人事，必有明法，以起度數，法式檢押，乃後可傳焉」。

這裡所說的「法式」即是規範，「檢押」即是核對、對號。被慣用的辨證論治範式主要是經典著作、名家醫案及論述、教材和國家及學術團體公布的醫療規範。

利用規範進行辨證論治具有易用性，便於掌握，但有時卻療效不顯，究其原因多與方葯應用不當有關。

一種是「有方無葯」，《本草衍義》說：「方可持者葯也」，雖是運用成方，但藥物用量不足，亦是達不到預期效果。如補陽還五湯之黃芪得用到120g才行，又如瀉心湯大黃得用到30g才見功效。

另一種情況是「有葯無方」，處方之葯全合證候，藥量也不輕，但各葯之間全無組織，不分君臣佐使，是「湊合方」，也往往無效。可見，用藥細律也是治療有效的關鍵。

第二境界是「圓機活法，醫者意也」

乃是對常規模式的突破。徐靈胎在《傷寒論類方·自序》中說：「方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變萬化，而應用不爽」。

正因為疾病有不確定性，才需要辨證論治。對病證，不僅需要從一切方面、一切聯繫和相關因素進行本質辨證，還要發揮醫生思維的能動性，古人稱之為悟性。

在沒有規範可循的時候，以己之意，通古人之意，切合醫理，作出證候的判別或活用治法，以用意之奇、方葯之巧而獲取療效。

古代醫家把這種治法的活用稱為「法無定法」或「圓機活法」，《素問·著至教論》稱之為「愈悅意而已」，《靈樞·九針十二原》言此為「以意和之」，即後世醫家所崇尚的「醫者意也」。

這是對「有是證，用是方」的突破，以治法方葯的活用，解決「古方新證，安能相值」（朱丹溪）的問題。

第三境界是「非法為法，創辟開新」。

《素問·天元紀大論》言道：「神用無方謂之聖」。

達到此等境界的人，在辨證論治時，能敏銳地捕捉病證的要害而直指病機，突破「因名識病，因病識證」，壓縮思維程序而察脈證之真。

從標誌性的癥狀體征就能「但見一證便是」，突破四診合參，從病證的關鍵點上執簡馭繁，以「不辨」為辨。

在運用治法時，如釋家之言「非法法也」，以「非法」為最高境界；或如王應震所言「見痰休治痰」。

或如徐靈胎之「用藥如用兵」，以「一病而分治之」，設計套路，先引病邪人彀中，以次除之。

或上工治未病，能「因象識變，見微知著」，治未發、治萌芽、防傳變。

在臨證中，「不治之治，見症求本」者亦屬上工。特別是能夠升華古今辨證論治理論而有創新者最可貴，此等創辟開新乃是創新，是認識的最高本質。

例如有人讀習《傷寒論》97條，以「休作有時」為小柴胡湯證之「方眼」，又據此把小柴胡湯發揮用以治過敏性疾患，之後在臨證中對該方施以創造性篩選，研製了抗過敏的新方，使治一證之方發展為治一類病的新方，此等創辟開新當是辨證論治更高層次。

如果說「法式檢押，對號入座」是必然王國的界域，那麼，能夠達到「圓機活法，醫者意也」者，已步入到自由王國的界域了，而「非法為法，創辟開新」者，已登入創新王國的門庭了。

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