瓊瑤家庭糾紛：失智之人，誰來決定他如何告別人間？

就在不久前，79歲的瓊瑤在Facebook上公布自己寫給兒子兒媳的一封信，來「預約自己的美好告別」。文中提到，「雖然中維（瓊瑤兒子）一再說，完全了解我的心愿，同意我的看法，會全部遵照我的願望去做。我卻生怕到了時候，你們對我的愛，成為我『自然死亡』最大的阻力……」

瓊瑤在臉書發文吐露心聲

從5月初瓊瑤家庭出現的糾紛來看，瓊瑤對生前遺囑能否得到執行的擔憂，並非多餘。要不要給90歲的平鑫濤插管治療來延續生命，瓊瑤與繼子女之間有明確分歧。這時候再回想她在告別信中提到的「你們無論多麼不舍、無論面對什麼壓力，都不能勉強留住我的軀殼，讓我變成求生不得、求死不能的卧床老人」，也是她作為一個陪伴失智丈夫的妻子，感受到的煎熬與痛苦。

瓊瑤和丈夫平鑫濤

然而在一個年齡逐漸老化的中國，這是非常多的家庭最後不得不面對的問題。未來幾年內，預計中國的老年人口將接近三億。在中國人忌諱談論死亡的氛圍里，當我們深愛的家人出現老年痴呆、失智、腫瘤晚期等各種情況時，是讓他們來不及表達自己的願望就離世、讓他們在一堆機器插管中痛苦續命，還是一家人在遵照病人意願情況下，有所準備地接受他的告別？

作為一個在美國從醫30多年的華裔醫生，我時常能感受到西方文化與中國觀念的碰撞。中國人忌諱談論死亡，不願意提及與病痛、意外、失智相連的話題，覺得晦氣。但是瓊瑤家庭糾紛帶來的煩惱，再一次提醒我們，與其告別人世前把自己和家人置於一個殘酷的處境，何不我們更加主動地去面對它，想辦法去解決它，看什麼樣的辦法才能讓我們有一個完美的人生謝幕呢？

美國也是一個人口老化的國家，二戰之後的嬰兒潮，使得美國提前中國幾年進入了老齡化過程。而美國怎樣處理這些老年化或老年性疾病帶來的困惑，他們從國家，文化，政策法律上是怎樣應對的，我覺得能給中國家庭很多啟發。

在美國，政府和法律工作人員都在建議民眾，尤其是老年的民眾，在身體條件良好的情況下明確一個「指定人(Power of attorney, POA)」。這個「指定人」可以在他們失智或者不能為自己的前途和身體做決定的情況下，為他們做決定。指定人(POA) 可以是他的配偶，子女，也可以是親戚朋友，還可以是專業的律師。指定人的指定建議最好進行公證，這樣可以避免不必要的麻煩。

怎樣才能確定病人失智了呢？通常來說，病人最好在清醒時就指定某個醫生來診斷自己是否失智。如果病人之前沒有指定醫生, 則需要兩個醫生同時做出「病人確實失智」的診斷，才能把醫療決定權讓給指定人(POA)。

除指定人外，美國的法律界人士還鼓勵老年民眾要自己做一個生前預囑 (Living will)。即在神智清醒時寫明，在你出現失智的情況下，你希望人們怎樣對待你的身體。是不是接受急救？是不是接受插胃管？是否接受插氣管？是否接受電擊心臟、人工復活等等。在做生前預囑的過程中，人們必須明確回答這些問題。這也迫使人們在清醒的時候，理性地去思考自己的意願：當某一天我們不得不面對死亡的時候，我們希望自己怎樣離開人世。

除去生前預囑，人們也做遺囑 (Will)，即死後如何分配財產和做其他的安排。生前預囑和遺囑是兩個不同的概念。生前預囑 (Living will)要面對的問題是，當一個人還未過世但已失智或無法表達自己的意願，人們該如何對待他的身體以及財產問題。遺囑 (Will) 則牽涉到過世後如何處理遺產和其他相關事物。最理想的狀況是，人們在自己還清醒的時候，既做好自己願意多大程度上接受醫學治療的臨終預囑，也做好涉及財產分配方面的遺囑。

對於做了生前預囑的人，在美國的情況是，人們會嚴格地執行他的生前預囑。如果說病人沒有生前預囑，也沒有指定人，那這種情況下在美國又怎麼處理呢？到底誰有權利做最後的決定呢？

實際上美國專門有一個Adult Healthcare Consent Act（成人健康管理知情同意指令），來指導誰最有權利替病人做處理，做決定。

第一個最有權利做決定的是配偶。之所以選擇配偶，是因為配偶在雙方長期的生活中，對另一方的的習慣，價值觀會有比較深的了解。知道伴侶在失智後更願意怎樣活著，他或她是不是希望插管或者人工復甦。配偶之間的經濟利益和政治利益保持一致的可能性相對要高一些，因為他們在長期的生活中，共同創造了這個家庭。

如果沒有配偶，第二個選擇是子女。法案對所有的子女一視同仁，一人一票，並且要求子女要有共識之後，才能做出決定。排在子女之後的是父母，父母也要有共識才能做出決定。排在最後的是兄弟姊妹，如果有多個兄弟姊妹，也需要彼此之間達成共識。

從美國的法律程序來說，它第一個希望病人自己有生前預囑，有一個法律指定人。如果此人同時還留有遺囑，這是最佳的狀態。這樣避免病人失智以後，親戚之間不同意見所導致的感情的破裂，以及財產的損失，這些都是不必要的痛苦。

在美國，萬一事發突然，在患者沒有法律指定人也沒有生前預囑或遺囑的情況下，那就按配偶第一，子女第二，父母第三，兄弟姊妹第四的順序來做決定。

無論一個國家的文化習慣如何，其實人性都一樣的。每個人都認為自己的主意是正確的，也有自己的私心。因此按照法律程序來操作，就少一些爭論，少一些傷害。

我在美國做了30多年的醫生，我將自己經歷的兩個不同例子，給大家分享。第一個故事是一個心臟病的病人。他生前沒有指定人，也沒做生前預囑。當他突然心臟病複發，在要不要給他做心臟復甦和人工呼吸的問題上，他太太與他和前妻的子女就出現了明顯的分歧。子女覺得不想讓爸爸受苦，不希望繼續人工呼吸。而太太呢覺得，他能活一天，就讓他多活一天。這使得家庭內部出現很大裂痕，一直到這家人在追悼會的發言，都讓人感覺到有明顯的火藥味。

另一個例子是我的一個癌症病人。他得了晚期肺癌後，明確了他的指定人（妻子）。同時，他也列了他的生前預囑 : 「如果我出現生命垂危，我不希望接受人工插管，不接受人工的心肺復甦或人工的營養餵養，希望大家讓我平靜地逝去。」有了這個生前預囑，在病人出現臨終前是否需要搶救的情況時，應他愛人的要求，我們讓這個病人回家了。回到家以後，病人不久就去世了。

突然有一天，這位病人的愛人帶著兩個孩子，來到我的門診室。我當時其實有一點點緊張，不知道為什麼他們會在病人去世後特意來找我。我在會客室和他們見了面，他們穿得像過節一樣，我問他們有什麼要求。沒想到患者的太太卻和我說，他的先生一個星期前去世時，走得很安詳。患者在去世前，有生前預囑（不接受任何人工的復甦），也有遺囑（死後要感謝所有醫治過他的醫生）。所以他太太和兩個孩子就是專門來感謝我的，除了感謝的語言之外，他們還送來一個茶杯作為禮物。禮物雖小，也並不貴重，但是他們說，「您的工作很辛苦，希望您工作期間別忘了多喝水」。我非常感動，至今這個茶杯我還在辦公室里使用，看到它就是看到了病人的感謝之情，內心非常溫暖。

病人家屬送給作者的禮物

如此動人和完美的人生謝幕，為什麼我們不能有呢？一個人的離世，不必要總是那麼凄凄慘慘，撕心裂肺，鬧得一家人長時間得不到安寧。

作為一個腫瘤專科的醫生，我誠懇地呼籲大家：每一個人都會不得不面對死亡，與其忌諱和迴避，不如早些做好準備。越早為自己的家庭做一些安排，以後就越能少一些紛爭，少一些痛苦，多一些平安和理解。

（本文作者為美國MD安德森癌症中心的胸部腫瘤臨床放療主任；部分圖片來自網路）

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