医保又来！一场美国姓资还是姓社的大讨论
听说三月份还没有投票就流产了的美国医保法案五月又一次卷土重来？这次居然还在众议院给通过了？法案通过的时候共和党人一片欢呼雀跃，民主党人却唱起了「小别离」，预示着2018年中期选举共和党这是在自毁前程。
对此小说表示：
医保的拉锯是美国正在进行的一场姓资姓社的大讨论，喂，需不需要人来给你们挑几个地方画圈圈啊？
（邓公，您这句话美国人要说政治不正确的侬晓得伐……）
大家好，欢迎收听2017年5月7日的说沈马，我是你们的主持人沈小说，今天小说来给大家说一说又一次被搬上议程的《美国医保法案》。长期关注说沈马的听众朋友们一定还记得就在一个多月前，小说刚刚做了一辑「医保三部曲」（第九期、第十期、第十一期），那个三部曲告诉我们：
不论川总统的牛皮吹得多大，根据美国现有的框架，既要覆盖全民，又要物美价廉的医保，是不可能存在的。
今天小说就再延续上三集的思路，继续给大家讲讲新一版的美国医保法案（以下简称AHCA）。
五月四日本周四，改良后的AHCA在众议院投票，这个新鲜出（huí）炉的法案，国会预算办公室评估和公开听证这些过场都不走，就匆忙上马，最终以217同意对213票反对的极其微弱的优势通过，标志着嚷嚷了七年要废除奥巴马医保的共和党国会，终于迈出了实质性的第一步！可喜可贺，川总统立刻就纠结了一群共和党老白男开庆功会了，从他们愉快的表情就看得出来，新医保法案里治疗前列腺炎的药，肯定还是照开啊！
（设计对白：兄弟们，一会儿一人一粒三金片，我请！……）
不过实质性的第一步仍然只是第一步而已，接着这个众议院起草的法案需要通过参议院才行，参议院下周就要进行投票。由于目前这个法案的属性是budget reconciliation预算协调法，因此根据规则，AHCA在参议院只需要多数通过（而不是三分之二通过）就行。共和党在参议院目前有52席，占据微弱多数优势，照理说只要全党同心同德就稳过了，然而……共和党参议员们却已经放话出来，表示医保法案这事儿，他们已经有自己的版本了，所以众议院的那一版估计过不了。所以AHCA还算不得胜利，至多只能是中场暂时领先，如果比赛打到一半就可以定下结果的话，那Steph Curry已经总冠军了好么……
（设计对白：沈小说你哪壶不开提哪壶……）
所以今天的节目，就回答一个问题：从流产到通过，共和党对这一版AHCA做了些什么呢？
小说表示：
为了赢得死硬保守派的支持，这一版AHCA变得更保守了。
上一版AHCA之所以卡壳就是因为共和党国会中最保守的派别Freedom Caucus自由党团公开反对，因为当时议长Paul Ryan不想将奥巴马医保的一些很受好评的福利连根拔掉，因此下手轻了。最典型的一例就是关于pre-existing condition，亦即入保前已经有的长期疾病。第一版AHCA因为不想过于反人道，保留了奥巴马医保强制保险公司覆盖长期疾病的这个属性，因此被自由党团批评，说这是「瘦身版奥巴马医保」。
既要财政上自洽，又要赢得自由党团极端保守的心，第二版AHCA对这个问题做了改动，怎么改动的呢？
第一，直接不让有长期疾病的人参保，那保费不就降下来了么……这一版AHCA名义上还是坚持要照顾长期疾病患者，但是实际上，以限制联邦政府权力为名，给了各州政府waiver的权利。什么意思呢？理论上说，AHCA如果通过，那么各个州就可以根据各州特定的财务状况，来决定哪些长期疾病可以入保，哪些不行，那么一旦长期疾病患者入保的人数降低了，保费就会下降。
所以就出现了这样的问题：比如小说的同学Chris。Chris患有糖尿病，必须每周定期注射胰岛素。在奥巴马医保之前他每个月保金是三千多美元，他想要读研究生，但是不得不毕业之后就去公司工作，不然他无法独自负担医保费用。奥巴马医保出现之后，Chris的保金降到了一千多美元，这么一来，他就终于能够辞职，继续学业。Chris跟我说，如果AHCA通过，然后佐治亚州决定把糖尿病waive掉的话，那么他就不得不终止学业重新选择工作，或者不得不搬去覆盖糖尿病患的其他州去读博士。一句话，AHCA这个改动很可能对大量长期疾病患者的经济生活产生巨大影响。
第二，同样的，根据限权政府的原则，原来奥巴马医保中有十条强制保险公司必须涵盖的项目——被称为「基本医保福利」（Essential health benefits），包括救护车出车、住院、急诊、新生儿妇幼保健、处方药、戒毒等等，现在也都一并交由各州自行裁断。很显然，如果参保的时候强制性的保险项目变少了，保费肯定会变得便宜，因为原本相当于从来不需要检查妇科问题的男性，也要为其他女性的妇幼保健项目买单，那如果这一项被去掉了，确实会有人保费会降。但是相应的，女性、药物使用者（瘾君子呗……）等的保费就会涨，这么一来，就可能造成了另一种不公平。
（重州权而轻联邦成为了新版AHCA的中心思想）
第三，当然，还是要象征性的表明我们共和党人不是那么没人性的，于是就有了第二版AHCA的第三个重要改动，那就「高风险池」High Risk Pool。什么意思呢？
如果有长期疾病的人是导致一般市场保金上升的主要原因，那好办，我们把这些人单独拎出来，为他们单独建一个保险不就行了么？这就是所谓的高风险池。为了让他们的保金不要太离谱，联邦政府、州政府都会往这个池子里扔钱，理论上就是国家为病人补贴，而不是让其他健康人来为病人补贴。第二版AHCA承诺联邦财政向高风险池五年之内将注资八十亿美元！
在奥巴马医保之前，有25个州都有类似的机制，然而高风险池始终运营不好，因为长期疾病种类太多，参保的病人太多，这池子就是个无底洞，钱总是不够用。也正因为高风险池不够有效，奥巴马才想着要换一个方法。此番AHCA是又走上了旧路，虽然承诺在未来五年内往池子里投入八十亿美元，不过你但凡对美国医疗的费用有所了解（说沈马第九期），都会知道这根本就是杯水车薪，无非是个摆个姿态罢了。
（奥巴马医保之前施行高风险池政策的州（黄色），图片来源：Kaiser Family）
其实话说到这里，新版AHCA的思路已经很明确了：
一，为了「大多数人」保费能够降下来，必须要将造成高保费的人逐离；
二，为了让逐离名正言顺，联邦政府必须以财责自负为名，将权（ze）力（ren）还（tui）给州政府；
三，如何处理被逐离的高医疗支出的人群呢？走回自由市场的老路去——于是很可能越需要帮助的人越是无助。
这三条与奥巴马医保「人人为我，我为人人」的社会主义色彩理念完全是一百八十度大调头，与川政府的执政思路则是高度对应：
第一，像运行企业一样运行政府，那么人命也无非是数字罢了，财政不亏损才是最重要的。
第二，州权扩大，正好川总统继续当甩手掌柜，打高尔夫球去。
第三，你的健康，不是国家的事，而是你自己的事，国家还要忙别的事呢。
在第三点上，川总统和自由党团完全是一个路子，因此自由党团在谈判中提升了在众议院的地位，从建制派手里争夺到了话语权，也是对川总统表忠心，替他出手把这口注定要黑的锅提前甩出去。
（凭借三月要挟否决初版AHCA而成功赢得全新地位自由党团）
民主党人对共和党AHCA这一步「臭棋」深感鼓舞，因为他们认为奥巴马医保目前民调支持率仍然超过五成，而且有超过五成的人表示不想要国会再动医保，而支持上一版温和版AHCA的只有17%不到。可见，医保问题是美国人民不想川总统触碰的底线。那么，AHCA要是通过了，真的就是川总统和共和党众议院的挽歌、民主党的号角么？还真未必。
第一，现在各州财权自负，反正出了问题怪州长，川总统就能继续屹立不倒，毕竟川粉们的个人崇拜热情还是很惊人的。
第二，奥巴马医保民调数据虽然很高，但是众议员毕竟只对自己选区负责，他们既要权衡医保的效果，也要考虑自己的仕途。如果嚷嚷了七年废除奥巴马医保却无所行动，那他会不会被愤怒的地方选民用更保守的人选所取代呢？想必众议员们也是自己盘算过的，马上国会休会，深红选区的议员回家要如何面对选民，那肯定还是「有为」比「无为」保险。
第三，2016年希拉里赢下的23个共和党选区中，有十四个人投了赞成票支持新医保，九个人投了反对票。这些被认为是岌岌可危的共和党议席，即便2018年全部被民主党拿下，民主党距离成为多数派仍差一席，更何况九位投反对票的议员，到时候民主党的对手也很难拿医保的问题大做文章为难他们。所以AHCA就算通过了，也未必就能让众议院翻蓝。
第四，退一步说，即便AHCA长期效果很残酷，可是只要短期内不露馅就没事。比如高风险池里八十亿美元在2018年前假如还能控制住长期疾病患者保费的涨幅，与此同时大多数人保费普遍有所下降，人间惨剧又不怎么听闻，那AHCA对共和党来说没准还是好事。
第五，议长Paul Ryan靠着AHCA挽救了自己的政治生涯，不论如何终于算是交差了，不然过去七年的政治资本可是要毁于一旦了。现在皮球被踢到参议院，轮到参议院多数派领袖Mitch McConnell接这个烫手的山芋。
（竞选期间的共和党建制派阵线已经被川总统擦掉重来了，现在McConnell（右）没准要接替Ryan（左）成为新的替罪羊了）
参议员的考虑和众议员可不一样，毕竟是要以全州利益为重的。共和党把持的州中，有不少已经加入了奥巴马医保的Medicaid拓展计划（比如亚利桑纳，路易斯安娜，阿肯萨，艾奥瓦，具体请听说沈马第十期），如果接受AHCA，那么大量低收入人群就可能要失去医保，这类新闻会给他们的选情造成巨大冲击，这也是共和党参议员对共和党众议员的方案并不感冒而要重新拟过的重要原因之一。
节目最后，我想提一提前文中提到的患有糖尿病的Chris同学。整个2016年，我都在和他争论川总统和希拉里究竟是不是一样糟糕这件事，他是铁杆希黑，相对喜欢桑德斯，初选肯定投了桑德斯，大选怎么投的我没有问他，我估计他没有投票。和许多喜欢桑德斯的人一样，Chris是白人男性，他不是直男癌，但是与希拉里是「阶级仇恨深似海」。川总统就任之后，干了不少糟心的事，每一次他都会说：你真的觉得是希拉里的话就会好到哪里去么？
（九十年代克林顿医保改革让老婆领衔，这成为了美版《纸牌屋》的创作灵感 ）
这个高姿态到这周四算是到头了，毕竟就连Chris也不得不承认，就算希拉里是华尔街的走狗，在医保这个问题上，她至少还想搞点「有美国特色的资本主义」吧。
想要收听《说沈马》往期节目，请前往https://soundcloud.com/shuoshenma
主播：沈辛成
图文：沈辛成
音乐：杜 凯（Mr.Miss组合）
编辑：华思睿
团队支持：选·美小密圈
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