趙紅軍教授講解《孫曼之傷寒論講稿》238-262條

最新 06-12

趙老師講傷寒 238-262條

(編輯：張兆弘)

附錄：講稿

條文講解

238條：

陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。方二十五。

【孫老師原文】

本條提示陽明病可以反覆攻下和不可攻下的鑒別。

下後反而懊憹煩躁是下後不久又形成燥矢的表現，仍然可再次攻下。本條提示陽明府實可以反覆攻下，但是如果大便頭硬後溏則應該視為脾虛，不可攻下。

【趙老師講解】

陽明病，下之，心中懊憹而煩，我們看到心中懊憹而煩，這幾個字的時候，我們就聯繫到了梔子豉湯，再看一下是不是梔子豉湯呢？不是。因為胃中有燥屎者，這說明不是梔子豉湯了，而且他現在是陽明病經過下發以後才出現的這種情況，胃中有燥屎者，可攻，那麼現在你接著應該用下法來治療，為什麼知道有胃中燥屎呢？《傷寒論》它重視腹診，前兩天微信圈裡流行的一篇文章，講的是御源堂中醫診所，就是他們到日本去考察，對吧，看日本的漢方，日本人就特別重視腹診，他們比咱們重視腹診的程度要多的多，日本人特別重視腹診，為什麼日本人特別重視腹診呢？因為他們對脈診不擅長，日本人在學習《傷寒論》的時候，他們重點是看癥狀，看些能看到的東西，他們對脈診不擅長，所以他們就重視腹診，他們這樣有好處，他們的腹診比咱們掌握的還精細。那麼張仲景怎麼知道胃中有燥屎呢？他肯定是腹診，腹診你摸的很仔細的話，腹中的硬塊，大便，他都能摸出來。腹微滿，雖然可以用下法了，但是要注意，腹微滿不是腹中特別膨脹，初頭鞕，後必溏，如果說他大便剛開始是硬的，後面有點兒稀呢，這就沒有達到陽明腑實，所以說像這種情況呢，他告誡你不可攻之，一定要等到他的大便化燥成實了，才能攻之。所以說，若有燥屎者，如果讓你確定他已經化燥成實了，宜大承氣湯。這是這一條，從238條開始講大承氣了。孫老師的講解，本條提示陽明病可以反覆攻下和不可攻下的鑒別，怎麼可以反覆攻下呢？下矢後還有燥屎者，就可以反覆攻下，怎麼樣不可攻下呢，就是大便未成實的時候，這個就不可攻下。

239條：

病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

【孫老師原文】

本條為陽明腑實證的指證。

不大便，臍部疼痛而煩躁並且發作有時，是腑實燥結的又一個指證。

【趙老師講解】

病人不大便五六日，繞臍痛，注意這三個字「繞臍痛」，煩躁，單純的煩躁可能不能說明問題，如果說「繞臍痛」，繞臍痛是重點，同時還伴有煩躁，發作有時者，此有燥屎，這是判斷這個患者有燥屎的指證。大承氣湯，調味承氣湯，小承氣湯，它的側重點是不一樣的，我們要把所有的有關大承氣湯的條文匯總起來，然後找出大承氣湯應用的特徵，那麼調味承氣湯和小承氣湯他們都沒有繞臍痛這一條，所以說繞臍痛這三個字，這是應用大承氣湯的特有指證。此有燥屎，故使不大便也。從238條開始，我們要注意三個字，叫有燥屎，那麼從後面的238、239你就注意看一下，哪幾個條文是有燥屎的，因為有燥屎是大承氣湯的應用指證。

240條：

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。方二十六。

【孫老師原文】

本條是陽明府實證兼有如瘧狀的證治。

潮熱如瘧，日晡時發作有時，是風邪化熱而表邪未盡，雖然表邪未盡，但是在這種情況下，脈實就說明雖然有如瘧狀的情況，但在有燥實內結的情況下，仍宜攻下。如果有瘧狀的情況，但是脈浮虛，那就是表虛而風邪未盡，因為已經汗出，所以用桂枝湯發汗解肌。

【趙老師講解】

病人煩熱，汗出則解，好了，沒事了，但是又如瘧狀，又開始發熱了，發作有時，而且日晡所發熱者，屬陽明也，這一塊的重點是日晡所，什麼是日晡所呢？就是下午申時，那個時候是陽明當立，我們說春夏秋冬，那是個秋對不對，拿一天來講，它是個下午，在那個時候它又發熱，屬陽明也，為什麼日晡所那個時候發熱，就屬陽明也呢？為什麼？原因是什麼呢？為什麼不是少陽，不是太陽呢？為什麼評這一點可以斷定它是陽明呢？誰說一下，原因很簡單，你們不要想的太複雜，因為這個陽明因為這個下午像太陽早晨升起來，中午到正中間，下午又降下去，那麼到這一塊時候，假設陽明這塊被堵住了，氣能不能降下去，降不下去，降不下去怎能辦？發熱，就這麼來的。日晡所發熱者，屬陽明也，就是這一塊，陽明這一塊堵塞了，有燥屎了，堵住了，太陽光往下降了，熱性往下降降不下去了，所以說發熱。所以說日晡所，是應用大承氣湯一個指證，這個大家要記住。那能不能用呢？再看一下，後面這兩句話講的是以脈測證，脈實者，宜下之；他有日晡發熱了，脈實，宜下之，這就沒問題了。但是還有一種情況應該注意，脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。我們前面幾個條文已經講了，在《傷寒論》陽明病裡面它有汗法，也有麻黃湯，桂枝湯應用的機會，我們重點是看他的脈和證。孫老師的講解，本條是陽明府實證兼有如瘧狀的證治。我再說的細一點，本條講的是陽明腑實兼有中風表虛辯證。所以說這一條我再給他說細一點，把孫老師講的再擴充一下，這一條實際上他講的是陽明腑實的同時他兼有中風的表虛了，那麼我們要辯證，要隨著他病邪層次的深淺，他的病情發展的趨勢而用不同的方法，他有陽明腑實，他有表虛，那麼他這個病邪往裡面走，快下來了，脈實，我們就用下法，他的病從外面解了，對不對，他的脈虛，我們就用汗法，就用桂枝湯。這是這一條講的例子。所以說這一條告訴我們臨證的時候要注意脈象，專門有人研究《傷寒論》的脈象，《傷寒論》脈法，那麼要看脈象，你不會號脈，這就很麻煩，日本人的腹診，遇到這一條怎麼辦？

241條：

大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。方二十七。

【孫老師原文】

本條是陽明宿食證的辨證。

大下後六七日不大便，是下後損傷脾氣，脾虛則運化不及，運化不及則宿食不化，而六七日又是陽復之日，更易於熱盛導致燥矢的形成。此時仍應用攻下法，這是因為燥矢阻滯氣機導致腹痛，此時治標為急，等待大便通暢以後再治脾虛之本。由此可見，攻下是脾氣的一次損耗過程，因此下後就有一個脾氣恢復的過程，這個過程也是一個陽復的過程，也存在一個七日的循環。

【趙老師講解】

大下後，六七日不大便，大下後，六七日又不大便，為什麼呢？煩不解，腹滿痛者，而且煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。前面說的已經有燥屎了，這一條是不是比前面的癥狀更加重了，煩不解，腹滿痛，前面是繞臍痛，煩躁，現在是煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。這是不是四個條文已經三個條文有燥屎了，是不是，前面還有，所以然者，本有宿食故也，為什麼會這樣子呢？是因為這個患者本來就有積滯，吃的積住了，吃的多著了，在大用承氣湯之前，他都已經有宿食了，所以說在用大承氣湯之後，他的病情暫時性的緩解了，該下的沒有下完，又出現了這個情況，這是我的講解。我這一塊講解，和孫老師講解不統一，孫老師講的比較複雜，我是以我的理解講的，孫老師的意思是，下之後傷了脾了，脾虛了之後，再一吃飯，吃的飯又積住了，不是，我是這樣理解的，我到覺得我這樣比較好理解，你們可以把我的講解和孫老師的講解對照參考的來學習，我的意思是，這個病人本來就有宿食，你給他用了下法之後，

他暫時目前的病是解除了，本來的宿食沒有消除，所以說他又出現了這種情況，也就是說，下之後余邪未盡，就好像太陽病以後你發汗了，但是這個汗未透徹，那麼你用下法了，下沒有徹底，余邪未盡，所以說你還是給他用下法，來推陳出新，所以我的考慮，我偏向認為這個患者還是個實證。

242條：

病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承氣湯。方二十八。

【孫老師原文】

本條是陽明府實同時存在濕阻證的辨證。

由乍難乍易可知大便已經燥結，而小便不利是由於大便燥結阻塞氣道，但是濕阻也可能有小便不利的情況，鑒別之法是：喘息不能卧是大便燥結的表現，而濕阻必然同時伴隨著腹脹滿的證狀。

【趙老師講解】

病人小便不利，大便乍難乍易，這兩句有什麼講究呢？這一條還是用的大承氣湯，典型的大承氣湯，大多數是小便利而大便干，對不對，為什麼是小便利而大便干呢？因為小便一利，津液偏滲，腸道裡面越來沒水了，所以說大便就干，但是這一條它特殊，它的特殊情況在什麼地方呢？他的小便是不利的，他不是說小便特別利的，他的大便有時候是乾的，有時候是不幹的，如果是小便多了，那大便肯定是干，如果小便少了呢？津液回到腸道了，大便就不幹了，所以說就屬於這種情況。那麼像這種情況呢，也可能可以用大承氣湯，也可能不能用大承氣湯，還沒有到這個指證呢，那麼我們往後面看，時有微熱，這條也不明顯，也可用調胃承氣湯之類的來解決，但是為什麼張仲景最後說有燥屎也，宜大承氣湯呢。是因為關鍵是喘冒不能卧，242條的核心關鍵詞是喘冒不能卧，你不管他是小便了，也不管他大便了，他出現了喘冒不能卧了，那麼必須用大承氣湯，這也是大承氣湯的一個指證。所以說238、242這麼幾條他反覆告訴你，用大承氣湯辯證的指證。喘冒是什麼意思呢？喘就是氣逆，氣從下面上來了，肺與大腸相表裡，肺氣不降，大便不通，這個氣從下面上來，這個冒是什麼意思呢？頭昏。喘是衝到肺上，冒是衝到頭上去，這就叫濁音不降。所以這種情況用大承氣湯來下之。第243條，這叫轉折，我們看這幾條好像大承氣湯好像是完了，那麼大承氣湯完了沒完？實際上沒完，從243條他給你來個插播，正放電視連續劇呢，給你插播個廣告，插播，242條之前，我們大家把我給大家講的有燥屎的條文總結一下，我們今天講的238、239、241、242這都是有燥屎的，咱們前面的，209、215條也是有燥屎的，你看一下209第三行，此有燥屎也，乃可攻之，215條，陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳，宜大承氣湯下之。所以你要比較對比，這些就是大承氣湯，這個要大家去回顧。

243條：

食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。吳茱萸湯。方二十九。

吳茱萸（一升，洗）人蔘（三兩）生薑（六兩，切）大棗（十二枚，擘）

右四味，以水七升，煮取二升，去滓。溫服七合，日三服。

【孫老師原文】

本條為陽明病嘔吐證上焦與中焦病機的辨證。

嘔吐屬於胃腑病，所以說「屬陽明也」。湯是熱水，古人日常飲用生水，特指煮熟的水為湯。「得湯反劇」是說如果喝了熱水，反而更加欲吐，那就說明這種嘔吐已經不屬於中焦脾胃，而是屬於上焦胃的上口賁門，上焦屬於陽位，非苦寒無以降濁，就不能應用苦辛熱的吳茱萸湯散飲降逆了。本方以吳茱萸苦辛熱散寒開降化飲，人蔘甘寒、大棗甘溫補益胃氣，生薑辛溫宣散水氣，合為辛苦溫散寒降逆法。

【趙老師講解】

食谷欲嘔，前面給你講的喘冒不能卧者，有燥屎也，現在給你也是食谷欲嘔，也是氣往上逆的，他就是什麼呢？前後對比，陰和陽，寒和熱反覆來對比，讓你在臨床上不在出錯，食谷欲嘔，屬陽明也，這不是大承氣湯了，吳茱萸湯主之，得湯反劇者，屬上焦也，得湯反劇者什麼意思呢？食谷欲嘔，吃了飯了以後，當時吐沒吐出來，沒吐出來，那種噁心的感覺，得湯反劇者，是一喝馬上欻吐出來了，是這個意思，那麼前面是虛寒，後面是什麼是熱，而且這個熱是上焦的熱，咱們有些同學搞不清這個黃連和黃芩的區別，那像這種情況是使黃連還是黃芩呢？用黃連，這是苦寒又降胃的，而且它屬於上焦，它是賁門這個位置，這是黃連的指證。大便粘，心口胃口這堵，頂的慌老百姓說頂的慌，這是黃連的指證，所以葉氏茯苓飲他用的是黃連，這個意思。食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之，他講的是陽明病虛寒的證治。陽明病虛寒的證治，除了這一條之外，這一條是辨別了，在前面實際上張仲景已經反覆說過了，我們把陽明病的虛寒可以回顧一下，大家把書翻到的190條，怎麼說的，陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。那麼這一條是能吃還是不能吃呢？不能吃。你再看一下191條，陽明病，若中寒者，不能食，對不對，這個就不多說了，你再看一下194條，陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。是不是也是虛寒。再看一下195條，陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷癉。雖下之，腹滿如故。所以然者，脈遲故也。那麼這一條是脈遲，243條他也應該是脈遲。那麼197條呢？陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，是不是氣血上逆了，手足厥者，必苦頭痛。若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。這就是吳茱萸湯。那麼吳茱萸湯，我講一下現在的應用，吳茱萸湯，我們今天臨床上用它來治療嘔吐，包括一些頑固性嘔吐，神經性嘔吐，只要他辯證是由於虛寒性的，肝胃不和引起的，就可以用它來治療，虛寒它是虛證和寒症，對吧，為什麼說肝胃不和呢？吳茱萸這味葯它歸的是肝經和胃經，還有頭痛，特別是頭痛的時候巔頂痛，還有眩暈，還有子癇，出現的子癇，如果他辯證屬於虛寒，肝胃不和，可以用吳茱萸湯來治療，所以說臨床上遇到嘔吐患者的時候，不是說都用半夏瀉心湯的，一定要辯證，看他的脈象，他的寸脈關脈是滑的，對吧，那可能是個黃連的指證。如果他出現虛寒，脈沉遲等等之類的寒象，那麼要想到吳茱萸湯。

244條：

太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。方三十。

豬苓（去皮）白朮茯苓（各十八銖）澤瀉（一兩六銖）桂枝（半兩，去皮）

右五味，為散，白飲和服方寸匕，日三服。

【孫老師原文】

本條為陽明中風誤下後致痞和陽明中風五苓散證的辨證。

寸緩為表虛，尺弱為營血不足，關浮為誤下後風邪下陷，然後心包相火隨之內陷中焦。鬱熱在內，所以發熱汗出；邪陷不得宣洩，所以惡寒；不嘔而心下痞，是由於誤下致使風邪與心包相火結於心下。這些都是誤治的結果，所以說「此以醫下之也」。假如沒有這個誤下的過程，那麼患者不惡寒而且口渴，那就是病機由太陽轉屬陽明的正常演變了，所以說「病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也」。

另外還有一種情況，那就是尿頻同時大便硬，雖然不大便十餘日也沒有痛苦的，屬於誤下後脾氣虛弱，脾不能為胃布津，這種情況下的大便乾燥就不需攻下，隨著脾氣的恢復自然大便就會轉為正常。如果口渴，這是脾虛水停下焦，可以少量飲水，同時服用五苓散以化氣健脾利濕。

【趙老師講解】

太陽病，注意啊，變了，前面是不是都講到陽明了，這一塊是太陽病，這也是插播，後面又轉到大承氣湯，現在是插播。太陽病，寸緩、關浮、尺弱，我們看到這六個字的時候聯想到什麼呢？應該聯想到桂枝湯上去了，講的陽浮而陰弱，這就是陽浮而陰弱，寸緩、關浮、尺弱對吧，關脈浮，尺脈弱，這不是陽浮而陰弱嘛，太陽病的中風桂枝湯證就是這樣子的。其人發熱汗出，這是桂枝湯證，但是，復惡寒，又發冷，惡寒，不嘔，不嘔說明他不是少陽，但心下痞者，此以醫下之也。你看就這短短的幾句話，我們第一個要聯想到桂枝湯的陽浮而陰弱，第二個我們要聯想到太陽病他講的痞證，對不對，（病犯陰...誤下沒聽清）。244條的條文比較長，244條實際上他講了四種情況，講的是太陽病中風，再往陽明病轉病的過程中四種不同的類型，四種不同的病理機轉以及他們出現的證候，怎麼來辯證論治。所以這條文比較複雜。復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也，這是誤下，這是其中的第一種情況，第二種情況是如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也，這講的是第二種情況，也就是說你沒有經過誤治，他這病情自然而然的發展他一個轉歸，從太陽轉入陽明了，從太陽的中風轉成陽明的熱證了，不惡寒而渴者，此轉屬陽明也，那麼他有點陽明病的什麼湯證呢？它有點像白虎人蔘湯證。這是第二種情況。第三種情況，小便數者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也。這也是個太陽，陽明，但是它已經到了陽明的經還是腑呢？腑。對不對。不惡寒而渴者，白虎人蔘湯證，那是個經。小便數者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也。這是個腑。那麼這個腑是我們前面講的太陽，陽明的什麼證？痞約，是不是痞約，麻子仁丸證，這是第三種情況。第四種情況又回來了，還有一種情況，渴欲飲水，少少與之，但以法救之，還有一種情況是，這個渴和剛才講的轉屬陽明這種渴又不一樣了，渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。這是個太陽蓄水證，我們正講陽明腑實呢，正講實熱呢，他給你來了個寒，把陽明腑實含義講完了以後呢，他現在又再來了這麼幾種轉歸，目的還讓你幹什麼呢是辨證論治。他要讓你知道從太陽病發展到陽明病的過程中間，會出現寒熱虛實各種各樣的不同情況，讓你不敢學的太死板，太局限。為什麼會這些出現不同的機轉呢？這與體質有關係，和醫生的治療方法是有關的。

245條：

脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕於里，亡津液，大便因鞕也。

【孫老師原文】

本條承上條中風病因，提示汗出傷津導致大便硬的病機辨證。

脈陽微，也就是寸脈微，是邪去正虛，所以就會汗少，這種情況其實是陰陽和調的正常現象。這時如果汗出過多，那就屬於邪盛正虛，所以叫做太過。

上面說陽脈微是自和，下面說陽脈實是陽盛，是脈實而汗出過多。這種陽盛汗出太過的情況，也可以導致陽氣微弱，同時津液虧耗，造成大便乾燥。

值得注意的是，汗出過多導致的結果，首先是「陽絕於內」，其次才是「亡津液，大便因硬」，這是因為，《素問·陰陽應象大論》說：「陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也」，陽氣具有升發的特點，所以說陽在外，主升主動主化氣；陰津具有靜守深藏的特點，所以說陰在內，主降主靜主守藏。因此。汗出過多，熱氣蒸騰，當然首先導致在外在上的陽氣耗散甚至消亡，然後才會導致在內在下的陰津的損耗以至於脫液，這個道理顯然可見。

【趙老師講解】

從245條開始，245,246,247這三條，承接的是244條的那一句話，244條講了四種情況，對不對，從245條開始它是連著，緊接著244條來講的，但是它緊接著是244條第幾種情況呢？第三種情況，痞約，第三種情況剛才說了，小便數者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也。是不是，因為這一條說的是陽明的腑證，因為人家從整體238條開始講的陽明的腑證，插播了個244條，那麼緊接著245條開始，他還是緊接著是這。這就是《傷寒論》的條文之間的內在的規律，你可不敢像其他醫家註解的說，人家是錯節，順序編亂了，不是這個意思。你看一下245條，從245條開始，他重點給你講痞約，他講的是什麼呢？講的是人體的津液和大便的關係，講的是痞約的證治，第245條，脈陽微而汗出少者，什麼是陽微呢？陽微就是寸脈微也，就是寸脈摸起來比較微弱，脈陽微而汗出少者，為自和也，這是邪去了，正氣也虛了，對不對，病情快要恢復了。汗出多者，為太過，如果說脈都微了，但是汗又出的特別多呢，那麼這就傷人體的正氣了，為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。雖然他陽脈你是要發汗的，但是你發汗太過了，太多了，也為太過，太過造成的後果是，為陽絕於里，亡津液，大便因鞕也。是不是發汗太多了，發汗太多了，不但是耗傷你的津液，而且傷了人體的陽氣了，在《傷寒論》裡面，出汗，不管是太陽病的出汗，還是其他什麼問題，只要是出汗太多了，他就會亡陽，陽氣為根，講的是這個意思。陽氣是根本的觀點，是這個意思。為了再複習一下，掌握一下，這個汗，出汗，自和，我們前面的條文再回顧一下，大家把書翻到第43頁，第49條，什麼叫自和，脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表裡實，津液自和，便自汗出愈。是吧，尺中脈微的情況下，你更不能出汗太多，這和這一條的意思是統一的。你再把書翻到第45頁，第58條，凡病，若發汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈。可都是一個意思，結合前面的加深這一條文的理解。可以參考一下112條，複習一下。

246條：

脈浮而芤，浮為陽，芤為陰。浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。

【孫老師原文】

本條是陽明病陰虛陽盛的病機辨證。

「浮為陽」的意思是「浮為陽熱有餘」；「芤為陰」的意思是「芤為陰血不足」。「浮芤相搏」，陽盛與陰虛同時發生並且結合在一起，結果是「胃氣生熱，其陽則絕」，也就是說：胃熱的結果是陽氣竭絕。邪熱損耗的結果是陰陽俱虛，但首先是陽虛其次才是陰虛，其機理前面第112條和上條已經討論過了。

【趙老師講解】

脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮為陽，這是脈象啊，浮和芤都是脈象，這是要重視脈，這幾條特別重視脈，浮為陽，芤為陰，浮為陽熱有餘，芤為陰血不足，陽越來越強了，陰越來越弱了，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。講的還是這個道，講的是陽氣為根本，先耗的是陽，後來陰也絕了。通過脈象講陰陽的機理。

247條：

趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數。浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。方三十一。

麻子仁（二升）芍藥（半斤）枳實（半斤，炙）大黃（一斤，去皮）厚朴（一尺，炙，去皮）杏仁（一升，去皮尖，熬，別作脂）

右六味，蜜和丸如梧桐子大。飲服十丸，日二服，漸加，以知為度。

【孫老師原文】

本條是由燥熱引起的脾約證的證治。

浮而澀，浮為陽盛，澀為脾營虛弱，陽盛和營虛結合起來，主要是導致營虛燥熱津虧，也就是大便燥硬艱澀不利的脾約證了。方中麻子仁甘平潤燥滑腸，杏仁苦溫宣肺潤燥，厚朴苦辛溫以降陽明逆氣，枳實苦辛寒降氣瀉胃，芍藥酸苦化陰補脾瀉肝，大黃苦寒通便泄熱。

【趙老師講解】

趺陽脈浮而澀，趺陽脈在哪呢？腳背上的，對吧，陽明經，趺陽脈浮而澀，還是脈啊，浮則胃氣強，浮為熱，澀則小便數。為什麼小便數呢？因為體內有燥熱，身體內有燥熱，所以導致的小便數，浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。所以說呢244條第三種情況，245條，246條都是為第247條服務的，這是它內在的機理，麻子仁丸主之。麻子仁丸是在小承湯的基礎上，是不是這麼來的，大黃、厚朴、枳實加了一個麻子仁、白芍、杏仁，這是麻子仁丸，我們學《傷寒論》的時候，應該勤於總結，我們應該把小柴胡湯的條文，調胃承氣湯的條文，大承氣湯的條文最後給它歸個類，這樣就把它的應用搞清楚了。這是講的麻子仁丸。下面我們講的是什麼呢？又轉到調胃承氣湯了，從248條開始，248、249、250這麼三條，講的是調胃承氣湯和小承氣湯的辨別要點。這又屬於插播，他重點不是講這的，他重點還是講大承氣湯，他把大承氣湯前面幾條有燥屎的，中間給你加了個這，加了個那，對不對，給你說什麼情況能用這，什麼情況能用那，然後後面還要講到這。咱們現在先把248、249、250先看一下。

248條：

太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。方三十二。

【孫老師原文】

本條是陽明病中風證風邪化熱後應用和胃法的病機辨證。

成無己注釋本條說：「蒸蒸者，如熱熏蒸，言甚熱也」。換句話說，發燒一連三天，雖然不一定結成燥矢，但內熱蒸騰，汗出耗傷津液，就應該用和胃方法來瀉一下，這個和胃法其實就是引導蒸騰的胃熱即刻下行。

【趙老師講解】

太陽病三日，時間還不長，但是呢，發汗不解，一發汗熱退了，現在發汗不解，而且是蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。為什麼用調胃承氣湯來治呢？因為他發汗不解，發汗了表證走了，但是熱沒解，蒸蒸發熱，這個熱已經盡了。調胃承氣湯和大承氣湯、小承氣湯的區別是什麼呢？調胃承氣湯的重點是泄熱和和胃，要記住啊，調胃這個方劑要記住，我跟你說的都很簡單，調胃承氣湯你掌握四個字，第一，調胃承氣湯是泄熱的，第二個呢調胃承氣湯是和胃的，咱們在太陽病的時候實際上已經接觸調胃承氣湯了，是吧，調胃承氣湯是大黃、芒硝和甘草，甘草很重要，大黃是通便的，芒硝能夠軟堅散結清熱，他用了一個甘草，讓這個葯停在中間了，把這個熱散出去，我們把書翻到29頁看一下29條，你看第29條，「若胃不和，譫語者，少與調胃承氣湯，是不是，在太陽病的29條已經有了調胃承氣湯，傷寒這個病邪他入了里了，入了里了他胃熱，中間堵住了，因為這個情況導致的發熱，你用麻桂這些就不行了，怎麼辦呢？調胃承氣湯少少與之，那麼這一塊調胃承氣湯是泄熱的作用。和胃的作用，我們再把書翻到103頁第207條，你們看207條，陽明病，不吐不下，不吐不下，說明這個病邪堆積到哪去了呢？中焦是胃，心煩者，心煩指的是哪呢？指的是胃，我們再聯想一下這個248、249條，對吧，然後你再聯想一下，太陽病的時候又學了一個桃仁承氣湯，桃仁承氣湯是以那個方子打底的，還是調胃承氣湯，桃仁承氣湯是化瘀血的同時也是泄熱的，對不對，他們為什麼用調胃承氣湯，泄熱，你這樣一來，你就把調胃承氣湯、大承氣湯、小承氣湯就分開了，你再看一下249條。

249條：

傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。方三十三。

【孫老師原文】

本條是陽明病傷寒誤吐形成濕熱證應用和胃法的證治。

上條是中風證應用和胃法的證治，本條是傷寒證應用和胃法的辨證，兩條對比以見同異。

風為陽邪，易於化熱，所以是「蒸蒸發熱」；傷寒為陰邪，易於化飲聚濕。本條寒邪外束，內熱漸盛，這時候假如採用吐法，那麼因為吐寓發汗之意。吐後汗出表解，而內熱與濕邪熏蒸，濕熱鬱積，形成腹脹滿的證狀，此時應該和上條一樣，仍然使用調胃承氣湯和胃，重在引導胃熱下行。

【趙老師講解】

傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯，這是這個腑實還沒有形成，但是胃裡面的燥結已經形成了，所以說腹脹滿者，與調胃承氣湯。我們再看一下250條，250條就到小承氣湯了。

250條：

太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。方三十四。

【孫老師原文】

本條是太陽病中風證誤治，轉為陽明病之後，應用和胃法的辨證。

本條是中風，風邪易於化熱化燥。上條是濕熱鬱積導致的腹脹滿，本條濕熱內聚的腹脹滿已經開始化燥，轉為大便硬。微煩是即將化燥成實的表現。雖然大便已經轉燥，但是還有小便數，說明脾氣虛，還是不能攻下，所以用小承氣湯和胃導熱下行。和上面兩條比較起來，本條是因為經過汗吐下損耗，雖然大便開始轉燥，也不能用包含咸寒軟堅的芒硝的調胃承氣湯瀉熱和胃，而只是用小承氣湯理氣導熱下行。

【趙老師講解】

看一下小承氣湯，太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。小承氣湯的重點是大便不通，但是呢他沒有達到陽明腑實那種程度，為了把這個問題說清楚呢，我給大家把這三個承氣湯的區別說一下，我們在臨床上講陽明腑實證，陽明腑實證，陽明腑實對吧四個字，一個是陽明，一個是腑實，陽明腑實證它重點是講的那個方子呢？大承氣湯，對不對，那麼它必須涵蓋兩方面的內容，也就是說我們臨床上用大承氣湯的時候，必須涵蓋兩方面的內容，第一個必須有全身出現實熱的癥狀，就是渾身發熱，第二個呢必須有腹部脹滿，特別是大便不通者，如果說只有發熱，沒有腹滿，大便不通這麼嚴重的，是調胃承氣湯，如果說沒有發熱，單純的有大便不通，但是並不嚴重，那就是小承氣湯，如果說把發熱和腹滿，大便干，不大便都結合起來了，而且程度很重，這才是典型的大承氣湯陽明腑實證，所以說我把三個承氣湯的區別，我總結為這麼幾個字，調胃承氣湯是燥、熱、結，小承氣湯是燥、結而實，你看調胃承氣湯它有熱，有結，這個小承氣湯它是結，它沒有熱，那麼大承氣湯呢它是陽明腑實它都有。

251條：

得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下鞕。至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之。令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏，須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。方三十五。

【孫老師原文】

本條承接上條，從陽明病得病二三日、四五日依次至六七日陽復之日，依次說明其證治。

上條經過汗吐下以及發汗以後，風邪已經消散，已經不存在表證未解因而風邪內陷的可能性。這時候如果出現微煩，小便數，大便硬，是陽明內熱熾盛，將有化燥趨勢，所以用小承氣湯通便以和胃氣。本條則沒有汗吐下過程，得病僅二三日，無太陽證或柴胡證，說明風邪已經入內，脈弱是風邪化熱，濕熱內郁，並漸化燥，因而煩躁心下硬。

至四五日，雖然胃家實並且有化燥趨勢，但還沒有到陽復熱盛之時，因此只能夠以小承氣湯小量和胃。至第六日，可以小承氣湯加量至一升，以治療其心下硬的證狀。

至六七日已經到陽復之日，如果小便少，說明濕邪還沒有完全化燥，因此告誡：「但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏，須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。」其所以告誡如果沒有小便利、屎定鞕則不可以輕易攻下者，是唯恐在風邪沒有完全化熱化燥的時候攻下之，就會造成風邪內陷從而陽陷陰絕的後果。

另外，本條先說「小承氣湯」，後面又說「承氣湯」，那麼，後面這個承氣湯就是前面的小承氣湯的省略，是承前省略了一個「小」字。同時，本條的「以小承氣湯少少與，微和之」，本應作「以小承氣湯少少與之，微和之」，又承前省略了「之」字，以避免前後重複。這些承前省略的現象，都是古文的行文通例。

【趙老師講解】

我們下面看一下第251條，從251條開始，才是我們今天講這個大承氣湯應用的重點，前面都是為這個服務的，從251條到256條，這麼6個條文，重點講大承氣湯的用法，講了一個可下證，乃可攻之，講了三個急下證，三個急下證，講了兩個當下證，特別是三個急下證。我們看一下251條，得病二三日，得病二三天，時間還不長，脈弱，現在出現的問題是什麼呢？脈弱，無太陽、柴胡證，這一種方法在臨床上屬於排除法，我們在臨床辯證的時候要用排除法，你比如說周雨涵今天跟診的時候，對不對，那就是排除法，你說為什麼這個是寒？我當時說什麼呢？你給我找一下熱，哎，找不出來熱，找不出來熱，以後呢，然後患者是脈弱，發冷，舌淡潤，無力，那個就是寒，這就是排除法。你比如說陳凱那個寫病歷，葛根湯，那個人是頸項不舒服，頸椎病，然後完了他說沒法辯證，其他都考證了，其他都考證了，你就用排除法，他頸項不舒服，我們就想到了葛根湯，他出不出汗，沒有啊，無汗，那就是葛根湯，然後他還有些其他陽氣不足的表現，在葛根湯的基礎上加些補腎的，這就完了。這就是排除法。脈弱，無太陽、柴胡證，這是排除法，但是現在出現什麼情況呢？煩躁，心下鞕。矛盾，脈弱，是這一個條文講的重點。煩躁，心下鞕，無太陽、柴胡證，說明把太陽和少陽排除了，煩躁，心下鞕，說明已經進入陽明了，但是現在出現的情況呢，整體而言這個人是脈弱，它這一條就給你講，已經進入陽明了，要用大承氣湯證了，但是這個患者脈弱，像這種情況下怎麼辦？這條文的意思就是這。至四五日，雖能食，過了四五天了，癥狀沒有減輕，雖能食，雖然還能吃飯，沒有到那種完全堵住了，不想吃飯，下不去，那種情況，像這種情況之下，要用小承氣湯的，但是用小承氣湯的時候，量不能大，以小承氣湯少少與之，微和之。令小安，至六日，與小承氣湯一升。到六日的時候，病情還沒解除，與承氣湯一升，這省略了一下小，這承氣湯是小承氣湯一升。再往後面，若不大便六七日，小便少者，咱們已經說了小便頻，說明成實了，對不對，小便少呢？還沒有完全成實。雖不受食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏，須小便利，小便利就成實了，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。這一塊看小便的情況，和我們剛才講的238條講的，腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。和那個意思是一樣的，就是陽明腑實我們要攻了，但是我們要有顧忌，第一個呢，要看他的脈象，他的脈象是弱的，你攻的時候不要太暴力，我們用大承氣湯呢，可以用小承氣湯給他來先試一下，因為用小承氣湯，用的還沒有用好，小便而且還多，像這種情況還沒有腑實，然後等他的小便已經利了，一摸肚子，完全已經硬了，屎已經硬了，那麼像這種情況用大承氣湯。就是用大承氣湯時候，醫聖的用法，他給我們講的他是非常慎重的，前面講發汗不要太過，這一塊講用下法也要慎重，不要太過，這個意思。下面呢就是孫老師的講解，孫老師的講解呢大家注意一下和我的講解有些是一樣的，有些是不一樣的，如果說是出現不一樣的地方的情況之下，大家把兩種都放著，你自己來體會，增強大家的了解。

252條：

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。方三十六。

【孫老師原文】

本條為陽明病急下證之一。

傷寒六七日陽復化燥，如果出現視物不清楚，這是熱結神昏的急證，當然應該急下泄熱。

【趙老師講解】

我們看一下252條，252條傷寒六七日，從252條開始，252，253,254條是陽明腑實證最嚴重的三種情況，屬於急下的條文，那麼你看一下為什麼用急下呢？傷寒六七日，陽復了，對吧，目中不了了，陽明腑實是常遇到的癥狀，現在到眼睛上了，目中不了了，什麼叫目中不了了呢，就是眼睛看不清楚，睛不和，什麼叫睛不和呢？就是他的眼珠子已經不會轉動了，目光獃滯，為什麼會目光獃滯呢？因為這個陽明腑實，陽明是里證，實證，熱證，他是不是損耗人體的津液，是不是熱特別充盛，那麼這熱特別充盛時候，它就什麼呢？損耗了陰和血，津和血，我們說目得血能視，對不對，眼睛肝開竅於目，那麼肝腎的陰液讓你都消耗完了，所以說，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也。無表裡證，不是說他沒有表和里證，他沒有其他的問題，大便難，重點問題是是大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。

253條：

陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。方三十七。

【孫老師原文】

本條為陽明病急下證之二。

發熱汗多是熱迫津泄，將有亡陽可能，所以也是急下證。

【趙老師講解】

陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。發熱汗多，為什麼用大承氣湯呢？而且是急下之呢？他這個發熱汗多，是指的是你已經用了其他辦法治了沒有好，而且這一塊，它有個省文的問題，《傷寒論》裡面講它有省文，那麼他用大承氣湯，那肯定大承氣湯的其他的證候它是具備的，他這一塊沒有給你提出來，是這個意思。那麼發熱汗多者，急下之，他這種方法，就叫急下存陰，急下存陰，就是趕緊用這個下法，釜底抽薪，來保護人體的陰液，陰完了，陽也就完了，所以說孫老師說亡陽的可能，是這個意思，在傷寒，溫病的都要用下法，那麼有句話叫什麼呢?溫病下不厭早，？？早下點沒事，還有句話是什麼呢？傷寒下不厭遲，傷寒下不厭遲，指的一般的情況，你要等這陽明腑實再下，你該下就下，不是說傷寒下不厭遲，我再等一等吧，再等把人給等沒了。你們在學習陽明篇的時候不敢輕視，不敢說我現在在臨床上，我看內科呢，我看婦科呢，我看頸椎腰椎呢，咱們這成天過來沒有利用這個的機會，因為咱們沒在醫院待，你要待在醫院，住院部你試試看，那就有這樣的機會，你像咱們的老鄉，王三扈老師，他們治腫瘤的，腫瘤的患者他這種情況就很多，他就有，他在查房的時候一看，我們現在學著呢，以後會有機會，再重點是你根據學這些條文，來鍛煉你辯證的思維，學中醫呢，你要在這方葯的基本功基礎上，你重點學他的思路，學中醫第一步是理論，對吧，第二步是背方葯，第三步是什麼呢？思維，第四步是什麼呢？臨床技巧，實踐經驗。這是四部曲，這是學中醫的四部曲，你看一下你到哪一步曲了？第一理論，第二方葯，你們現在大部分在第三個過程，是不是？第四步是臨床技巧。這是我們看的253條，再看一下254條。

254條：

發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。方三十八。

【孫老師原文】

本條為陽明病急下證之三。

汗出熱不退，腹滿而且疼痛，說明已經化燥，腹痛在即，刻不容緩，自然也是陽明急下證。

【趙老師講解】

發汗不解，發汗之後熱還沒有解，而且出現的情況是腹滿痛者，前面已經說了繞臍痛，對吧，腹滿痛，腹滿痛這都是大承氣湯有燥屎的條文，急下之，宜大承氣湯。通因通用，治六腑以通為和，通因通用，這是三個急下證，再看下面兩個當下證。

255條：

腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。方三十九。

【孫老師原文】

本條為陽明病當下證。

「腹滿不減，減不足言」，是說腹滿的嚴重程度已非同尋常，因此屬於陽明府實證，但還不是急下證。

【趙老師講解】

腹滿不減，減不足言，腹滿不減，減不足言即使稍微好一點，微不足道，和沒減一樣，怎麼辦？當下之，宜大承氣湯。

256條：

陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也。負者，失也，互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。方四十。

【孫老師原文】

本條為陽明少陽合病的證治辨證。

「必下利」的原因是木克土，木性疏泄引起下利。右關主陽明，左關主少陽。如果右小弱，左大於右為負，病情就會發展，所以說「失也」。反之，病情就會向愈。

【趙老師講解】

陽明少陽合病，必下利。陽明少陽合病，太陽陽明合并，也有一個必下利。都是個熱重，比如說葛根芩連湯。其脈不負者，為順也。什麼為順，什麼為負，負者，失也，互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，有宿食，前面那一段講了，宜大承氣湯。這個意思是什麼呢？什麼叫順，什麼叫負，孫老師是用右關主陽明，左關主少陽。如果右小弱，左大於右為負，病情就會發展，所以說「失也」。反之，病情就會向愈。那麼這一條呢實際上是一個五行的相生和相剋，陽明病，陽明是右邊的脈，對不對，那麼正兒八經的陽明脈，典型的陽明脈，他如果出現陽明腑實證了，他應該是右邊的脈大，還是左邊的脈大呢？他應該是右邊的脈大，對吧，這就是順。負者，失也，如果說反過來，他現在出現的情況是，左邊的脈比右邊的脈大呢？是肝木來克伐這個脾土了，那這就是負了，是這個意思，木來克土了。所以說整體的原則是偏？？？所以脈滑而數者，有宿食也，趕緊下之，把這宿食去掉，恢復脾胃的功能，是這個意思，這是大承氣湯。那麼講到這裡的時候呢，陽明病，大承氣湯的條文這算是講完了，我把大承氣湯的條文我大致做了個歸納，這是我總結的，大承氣湯的條文從208條開始，208、209、212、215、220、238、240、241、242然後251至256，十五條，你把這十五條反覆的看，所以說今天完了以後，可以把大承氣湯，小承氣湯，調胃承氣湯把這一些條文都總結一下。

257條：

病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷喜飢，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。方四十一。

【孫老師原文】

本條是陽明病熱入血分形成瘀血的證治。

七八日為陽復過盛之日，所以只要沒有表裡證都應該攻下。如果攻下後熱證沒有消除，脈數，消谷善飢是陽明熱盛，再加上持續六七日仍然不大便，那就會熱入血分形成熱血互結證。須知大凡陽明府實證，燥矢內結，當不能食，而現在卻消谷喜飢，這是熱邪不在氣分而在陰分血分的證明，所以用抵當湯泄熱化瘀。

【趙老師講解】

257條，張震讀一下，257條就回到我們講這個陽明腑實證，下法之前講的這個陽明的蓄血和淤血，我們要看這一條的時候呢，應該結合前面的太陽病的淤血，還有包括這陽明病篇前面的第237條，來結合理解，也是抵當湯，這個我就不說了，完了你自己看。病人無表裡證，重點強調的是，他無表證，並不是說他沒有什麼癥狀，不是這個意思，發熱七八日，沒有表證了，但是還是發熱，而且雖脈浮數者，而且呢這個脈象還是數，而且不但脈象數，他里熱還盛，

可下之。這是省文，省略了里熱還盛，言外之意就是說，雖脈浮數者，可下之。他沒表證了，但是里熱還盛，可下之。假令已下，這是深一層的意思了，那麼你按這這個思路給他下了，用了下法了，但是脈數不解，他的熱還沒有退，合熱則消谷喜飢，這是什麼原因呢？因為他這個熱邪入里了，和人體的陰分相和，病邪融氣分進入血分了，所以說出現了消谷喜飢，病在氣分的時候，他是不能吃，對不對，病在血分的時候，他就能吃，就是昨天講的那個意思，引水自救，引谷自救，血虛的人都能吃，這已經不但是血虛了，已經進入血分了，熱和血分想和了，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。一般情況之下，他這個熱邪入里了，大便不通了，用大便通的方法，他是不是熱就退了，那現在用大便通的方法了，用下法了，還是沒有退，要考慮什麼呢，要考慮淤血，因為陽明為多氣多血之腑，而且這個病呢，是個久病，而且他現在熱不但不退，還出現了消谷喜飢，出現了陰虧血虧的癥狀，所以說要考慮淤血，這是臨床上一個辯證的問題，怎麼辦？用抵當湯。也就是說表證已除，雖用下法，里熱未去，我們在這種情況之下，要考慮熱入陰分的血瘀證候，我們在臨床上遇到的淤血證是很多的，我們不但要知道寒凝可以導致血瘀，對不對，溫經湯，寒凝導致的血瘀，桂枝茯苓丸，寒凝導致的血瘀。我們還要知道有熱也會導致血瘀，為什麼有熱也會導致血瘀呢？熱邪傷了血分了，傷了陰絡了，那麼你想一想，我們中藥裡面的，不但有溫經散寒的，也有清熱涼血，活血化瘀的，對不對，那麼比如說丹皮、赤芍是幹什麼的？這個就是熱引起的血瘀，是這個意思。那麼熱為什麼會導致血瘀呢？因為熱邪傷了陰絡了，你把這個道理想通了，這樣會導致血熱互結，這是257條。

258條：

若脈數不解，而下不止，必協熱便膿血也。

【孫老師原文】

本條是陽明病挾熱便膿血證的辨證。

本條承上條，如果沒有及時化瘀解結，隨著下血不止，陰血越來越虧損，血虛生內熱，血分鬱熱就會越來越嚴重，最後必然熱邪銷鑠陰血，化為膿血，轉變為下利挾熱邪膿血的病證。

【趙老師講解】

258條，進一步了，比257條進一步了，不但出現血瘀了，而且出現出血了，淤血先是個病理的結果，下面呢它又成了個致病的因素了，若脈數不解，而下不止，必協熱便膿血也。這就是血熱互結的進一步發展，熱盛而灼傷了血絡，動血，這是這一條。第257條和258條講的是陽明病淤血和膿血證的辯證。

259條：

傷寒發汗已，身目為黃。所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，於寒濕中求之。

【孫老師原文】

本條是陽明病傷寒轉為寒濕證的辨證。

傷寒發汗以後，應該是病癒的時候了，這時候反而出現全身發黃證狀，這是平素脾虛陽弱致使寒濕久蘊的緣故，這種情況當然不可以發汗，而應該根據針對寒濕病機的溫陽化濕的治療方法論治。由於本條病因屬於傷寒，就有寒濕內蘊的可能性，如果本條是中風，那就只有化燥傷陰的病機了。

【趙老師講解】

我們下面呢，就看陽明病篇的最後四個條文，從259條開始，到262條講的是陽明病的發黃，用我們今天的話講就是黃疸的證治，那麼陽明病的發黃黃疸呢，他不但有陽黃，濕熱，而且有陰黃，對吧，寒濕，還是先看寒濕，傷寒發汗已，身目為黃。發汗完了，身目為黃。為什麼呢？所以然者，以寒濕在里，因為你的陽虛了，正氣不能抗這個邪，陽不勝陰，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，於寒濕中求之。那麼像這種情況呢，已經不能給他再用清熱退黃的方法了，我們在前面學過這些條文了，咱們再回顧一下，我們把書翻到98頁第187條，陽明脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃；若小便不利者，不能發黃。至七八日，大便鞕者，為陽明病也。對。你再找一下101頁199條，陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。對。你再讀一下第200條，陽明病，被火額上微汗出，而小便不利者，必發黃。對，這一條講的是陽黃，前面的呢講的是陰黃，就是這樣子，那麼用什麼方子呢？你比如說茵陳術附湯之類的，可以來選用，那麼我們重點看一下260條陽黃。

260條：

傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。方四十二。

【孫老師原文】

本條是陽明病傷寒所致濕熱發黃的證治之一。

傷寒七八日，為陽復過盛之日，這時候如果出現皮膚髮黃而且黃色鮮明和小便不利、腹微滿的實證表現，那就是陽復之熱和傷寒所導致的寒濕二者蘊蒸形成濕熱內聚的結果，所以用茵陳蒿湯淡苦微辛法利濕泄熱。

【趙老師講解】

傷寒七八日，身黃如橘子色，注意他是身黃如橘子色，這是辨別陰黃和陽黃的要點，橘子色就說明他這黃是透亮的，是明潤的，是陽。小便不利，腹微滿者，注意這兩句話，這兩句話是應用茵陳蒿湯的重點，從260條開始，我們講的是三個條文，講的是陽黃的證治，但是這三個條文不一樣，他的癥狀有側重點，他的這三個方劑在臨床應用的時候怎麼來區別呢?就是看他的癥狀，茵陳蒿湯癥狀主要是，辯證的要點主要是二便不利，一個是小便不利，一個是腹微滿，腹微滿的時候可能就伴隨著大便的不利，因為茵陳蒿湯裡面它有茵陳、山梔和大黃，山梔是清熱的，茵陳它是清熱和利濕的，走的是小便，對不對，大黃它即走小便也走大便，所以說茵陳蒿湯退黃的重點指的是小便和大便。我們現在這個新生兒黃疸是非常多的，對不對，這個醫院裡的大夫，特別是好多西醫大夫，因為西醫退黃沒有什麼好的方法，他們在治療黃疸的時候，一看是黃疸，都用茵陳蒿湯，這是不對的，因為有些病的黃疸他是表證，你給他用茵陳蒿湯，那不是引到裡面去了嘛，這個要辯證。這是第260條。我們再看一下261條。

261條：

傷寒身黃髮熱，梔子櫱皮湯主之。方四十三。

肥梔子（十五個，擘）甘草（一兩，炙）黃櫱（二兩）

右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。

【孫老師原文】

本條是陽明病傷寒所致發黃證的證治之二。

如果沒有七八日這樣一個陽復的前提，而只是濕熱內蘊形成的發熱發黃，那就應該應用梔子孽皮湯，不必用大黃導熱下行。

本條承上條指出，在傷寒為病因的濕熱證治中，陽復過盛與一般的濕熱內蘊的治療方法有所不同，陽復過盛必須用淡苦辛法清熱利濕伍以大黃苦寒通便和胃泄熱，而後者應該用苦甘寒瀉火利濕和胃。本方以梔子苦寒清熱瀉火利小便，黃孽即黃柏苦寒燥濕清熱涼血，甘草甘溫和胃益氣。

【趙老師講解】

傷寒身黃髮熱，雖然是陽黃，但他重點是什麼呢？發熱，所以說你要看他的癥狀有沒有發熱，如果他有發熱的時候，人家還沒牽扯到小便不利，腹微滿，那麼這個時候，他是熱在三焦，在表，應該用梔子櫱皮湯，相對里而言，這個茵陳蒿湯，治的是經絡的問題，三焦的問題，這是梔子櫱皮湯，山梔、甘草和黃柏。是這個意思，我們再看一下第262條。

262條：

傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。方四十四。

麻黃（二兩，去節）連軺（二兩，連翹根是）杏仁（四十個，去皮尖）赤小豆（一升）大棗（十二枚，擘）生梓白皮（切，一升）生薑（二兩，切）甘草（二兩，炙）

右八味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，內諸葯，煮取三升，去滓。分溫三服，半日服盡。

【孫老師原文】

本條是陽明病傷寒所致發黃證的證治之三。

傷寒、中風在條文中有兩個含義，一是指寒邪風邪外束肌表，形成表證，一是指本條病證形成的始初原因，本條就屬於第一種情況。

寒邪束閉，陽氣無以發泄，於是內熱和濕邪蘊蒸為濕熱，濕熱蘊蒸就要發黃。方中以麻黃辛苦杏仁苦溫宣肺解表，連軺苦寒清利濕熱，梓白皮苦寒清熱利濕，生薑、大棗、甘草甘溫健脾宣散水氣，調和營衛，合為辛苦甘宣洩清熱法。潦水是下雨水，取其下降之力以清利濕熱。

【趙老師講解】

傷寒瘀熱在里，身必黃，什麼叫瘀熱在里，這一塊屬於省文了，他省的是傷寒表不解，表邪鬱閉，表邪鬱閉導致的瘀熱在里，身必黃，用麻黃連軺赤小豆湯主之。麻黃連軺赤小豆湯，所以說你看一下這三個條文，它是從里到表，茵陳蒿湯是下，是里，梔子櫱皮湯是輕方，是在經絡和三焦，麻黃連軺赤小豆湯呢，是汗方，是表邪入里，《傷寒論》就是這麼樣有意思，先從太陽病講到陽明病，從陽明病快完的時候，又給你從裡面又出來了，先進去了，然後就又出來，就是這麼有意思，麻黃連軺赤小豆湯它的組成是麻黃、連軺、赤小豆對吧這三個主要，加了個什麼呢？杏仁宣發和肅降肺氣的，大棗、生薑和甘草調和的是中焦，從中焦把脾胃來固住，立足於土，從肺上來宣發，然後再來肅降，加了個生梓白皮，生梓白皮今天沒有，沒有臨床上用什麼代替呢？就是桑白皮，桑白皮就可以。麻黃連軺赤小豆湯，也是我們今天治療女孩子的青春痘，對不對，月經不調常用的一個方子，你想一下多囊卵巢綜合症這個病，多囊卵巢綜合症從西醫上來講，有好多表現，你比如說體毛、發胖、還有呢長痘痘，還有月經不來，那麼你想一下長痘痘與月經不來，是不是特別適合這個方子，所以說在治療多囊卵巢綜合症的時候，如果說長痘痘、月經又不來，她確實是表邪鬱閉，身體內熱的話，我們可以用麻黃連軺赤小豆湯來加減，在這個方子上來加減，也考慮一下其他的特點。麻黃連軺赤小豆湯，它就屬於我們中醫上講的一種法，就是醍醐揭蓋法，荊防敗毒散呢，屬於逆流挽舟法醍醐揭蓋法，荊防敗毒散呢，屬於逆流挽舟法，那麼麻黃連軺赤小豆湯，我們今天來治療黃疸、水痘、青春痘包括一下其他的皮膚病，你比如說蕁麻疹、濕疹、玫瑰糠疹，咱們一個病人玫瑰糠疹，現在已經懷孕了，玫瑰糠疹，閉經，還用它來治療腎炎的初期，腎炎有風水的那個階段，腎炎的初期，臉脹，小便又不利，泌尿系的感染，水腫等等一系列的問題。這就是我們今天講的陽明病，陽明病在這就講完了。（完）

編輯名單

師承實錄：趙紅軍教授講解《孫曼之傷寒論講稿》共28講

授課：北中醫特聘，趙紅軍教授

錄像：張震、劉文龍、尤暉等

校對：高遠志、梁明光、付曉澤、秦棟等

編輯：

前言(高遠志)

(一)太陽篇

1-8條(李健)、9-19條(馬傳琦)、20-28條(岳躍爭)、29-39條(周雨涵)、40-52條(杜會民)、53-65條(唐肖劍)、66-75條(張艷)、76-92條(張震)、93-102條(高宏瑞)、103-111條(甘喜情)、112-123條(姜曉傑)、124-133條(蘭張恆)、134-141條(趙渝)、142-151條(張獻、齊江)、152-161條(張獻、齊江)、162-171條(趙順家、羅穎興)、172-178條(符德海)。

(二)陽明篇

179-191條(王亞楠)、192-215條(張彩燕)、216-237條(趙玲娜)、238-262條(張兆弘)。

(三)少陽、太陰篇

263-280條(龐國華)。

(四)少陰篇

281-305條(龐國華、葉澤虹、蘭張恆)、306-325條(王景元)。

(五)厥陰篇

326-338條(吳彥恩)、339-359條(張獻)、360-381條(趙渝)。

特別聲明

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