深度：社会资本办医在困境中求生
花大量资金投资建设新医院不再是方向，转向存量改革或聚焦细分领域才有出路。
国家支持社会资本办医的态度从未如此明确与坚决。
2016年7月，由中国医院协会民营医院管理分会主办的「2016中国社会办医峰会」上，国家卫生计生委体制改革司司长梁万年用四个鼓励表达了国家对社会办医的支持。他表示，国家特别鼓励社会办医举办非营利性医疗机构；特别鼓励社会力量办医和现有公立医院错位发展，满足多层次、多样化的医疗卫生服务需求；鼓励社会办医向品牌化、集团化方向发展；鼓励社会办医向康复、养老、护理、儿科等紧缺又有明确需求的领域发展。
当前，中国民营医院在数量上已经超过公立医院，达到51%，门诊量也进一步提升到22%。民营医院床位数、诊疗量、机构量的年均增长幅度远远超过公立医院。这离不开政策的不断放开。
从2005年到2015年，国家层面涉及社会办医的文件就有20余个，其中有些提及社会资本办医，有些则专门为促进社会办医而出台。10年间，关着的门慢慢打开，一些市场行为得到政府默认，一些指导性的政策逐步出台、完善。2015年国务院印发《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》（国办发〔2015〕45号），这是促进社会办医政策中最系统、最明确的一份文件。梁万年指出，45号文对前几年社会办医发展过程中遇到的大部分问题都做了回应，对相关部门和地方也提出了明确的要求。「主导思想是一定要承认社会办医是国家医疗卫生服务体系的重要组成部分，应该赋予应有的地位和作用，给予应有的重视和支持。」
支持社会办医的同时，政府在进一步控制公立医院的盲目扩张。公立医院机构数、床位、设备配置、特需服务、医疗费用增长等都受到严格限制。「限制公立医院扩张，让其科学发展，其实也是对社会办医的有力支撑。」梁万年说。
社会办医看起来正迎来历史最好时机，然而在医改和整个社会大变革下，中国医疗生态正在发生深刻变化，社会办医的环境也日趋复杂。「近五年不管公立还是民营，新建的独立的大型医院基本都没有发展机会，最后基本上都要破产。」中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏表示，目前中国人均收入8000美元，卫生总费用约占GDP 的5.6％，考虑到一些隐性的费用，卫生总费用可能已达GDP的6％。从国际经验看，一个人均收入8000美元的国家，卫生总费用占GDP6％左右的比重后，市场支出总量差不多就饱和了。
朱恒鹏指出，让民营医院和公立医院走差异化发展道路也不太现实。目前医保已经开始透支，2017年后公立医院收入会急剧下滑，最后陷入大面积亏损，在没有政府投入的情况下，公立医院要生存下去就必须和民营医院争抢市场。那时候，政府自然会站在公立医院一边。
形势真的如此严峻吗？那民营医院到底如何发展，社会资本该以何种方式进入？
再无北大国际医院？
2014年底正式运营的北京大学国际医院（以下简称「北大国际医院」）投资总额超过50亿元，号称亚洲最大单体建筑，单日可接纳15000人次门诊量、400人次手术量。目前医院日均门诊量1700人次，2016年上半年完成手术4000余例。
北大国际医院由北京大学和方正集团共同建设，北京大学医学部及各个临床学院在医院学术建设、人才培养方面提供支持，方正集团提供资金投入。医院实行理事会领导下的院长负责制。理事会由北京大学、北京大学医学部和方正集团三方共同构成。特殊的运行机制可以确保人才和学科得到支持，但其发展并无经验和模式可借鉴。
北大国际医院院长陈仲强坦言，北大国际医院一方面有高大上的大学支持，一方面又是社会资本投资，容易产生认同问题。社会上有这样的疑问，方正集团是国有资本，投资医院等于是拿政府资产盖医院，这是真正的民营医院吗？而在政策上，编制、投入方面医院又都享受社会办医的待遇。「这反映出社会对社会资本办医的认识还处在模糊状态，这是很大的问题。」
目前，到北大国际医院多点执业的知名专家有221人，其中2/3来自于北大医学部各临床附属医院，医院近2/3的科室也是与北大医学部各家临床医院以共建方式组建，由对方派驻高水平专家担任兼职科主任或核心专家。面对松散式的专家帮扶团队怎么进行有效管理是摆在北大国际医院管理层面面前的现实问题。
陈仲强表示，北京强手如林竞争非常激烈，医院想异军突起，找到自己的位置，困难是巨大的。「靠基本医疗服务基本上解决不了、也无法维系医院的运行成本。未来医院将大力发展高端医疗，满足不同人群的个性化需求。」
管理者纠结于医院的尴尬身份，而投资者却从中收获到了难得的经验。在北大医疗产业集团CEO吕和东看来，北大医疗投资北大国际医院跟其他资本投资民营医院面临着同样的困难。因为医生的诉求是多元化的，北大国际医院很难在学术、科研、事业单位编制等方面为医生提供他们所期望的平台。
北大国际医院的艰辛历程让投资者体会到办一所医院的艰难。吕和东意识到，中国医疗资源布局非常不均衡，医疗主体是公立医院，而处在垄断地位的公立医院提供的服务是同质化的，低效率的，他们完全可以对此大做文章。「我们再也不会也不愿意花大量资金投资建设新的医院，如果做就是希望参与公立医院改制，这样可以快速拥有属于自己的医生团队和属于自己的医疗市场。」吕和东说。
吕和东的一席话道出了目前资本进入医疗行业的心理——瞄准存量。先有华润医疗改制昆明儿童医院，后有中信医疗打包改制汕尾市三家公立医院，近有北大医疗试图介入贵阳公立医院「市场化改革」，资本巨鳄纷纷把目光转向公立医院，其中的逻辑清晰可见。在当下大批二级公立医院谋求转型的背景下，资本势必会获得大量参与改制的机会。然而政府对此却持模棱两可甚至消极的态度。
梁万年指出，社会资本参与公立医院改制有几个前提。按照规划，每个县至少办好两所医院，一所人民医院，一所中医医院，要保证老百姓的基本医疗和基本公共卫生需求。到2020年公立医院床位数超过每千人口3.3张的地区，多余的存量首先鼓励政府把其转向康复、养老、长期护理等紧缺的公共服务领域，其次可以让社会资本进行改制。「我们特别希望社会资本能够在增量上多做一些文章，满足多层次的服务。」
由此可见，参与公立医院改制不会得到政府的大力支持，这需要资本构建良好的政商关系去攻克地方政府，而在这方面，国有资本无疑有着天然的优势。
国资的投资逻辑
朱恒鹏认为，医疗行业发展的飓风时代已经一去不返，社会资本参与医疗投资困难重重。
然而资本方并没有失去信心，他们小心翼翼地在细分领域寻找着值得投入的朝阳产业。吕和东通过分析六组关系，明确了北大医疗的发展战略。
第一是需求与供给。医保全覆盖、老龄化、慢病化及消费升级正带来需求的大力释放。而在供给端，医疗人才短缺、地域分布不均衡、服务同质化、相对垄断、低效率，部分地区医疗设施布局已经过剩，而真正优质的医疗服务是短缺的。
第二是医院与医生。吕和东表示，虽然目前医生对社会办医来讲是一个短板，但好的趋势是医院越来越平台化、社会化。国家鼓励医生多点职业，事业单位养老金改革正在打破体制内铁饭碗。通过这种方式可以让医生价值回归，让中国拥有一个像职业经理人一样的医生市场。社会资本办的医疗机构能不能抓住医生的心，为医生提供创业平台，决定了其能不能走得更远。
第三是综合与专科。在吕和东看来，综合医院重投入、长回报的属性令社会资本望而却步。综合医院专科化、专科医院连锁化将是不争的趋势。而专科医院要尽量做到流程标准化、去名医化、去手工化。在此基础上，医院拼的是更有效、更廉价且更方便地满足消费者需求。
第四是医疗与保险。目前各地医保透支压力非常大，公立医院不用担心，最后政府会兜底，而民营医院则不然。社会资本办医机构必须从两个方面处理好与医保的关系。其一，提高效率降低成本，在医保限额内，博取合理回报；其二，依靠医院综合实力，调整客户结构，提高异地医保比重和商业保险比重。吕和东指出，社会资本办医机构未来将与大型保险机构抱团取暖，深度开放医疗大数据，推出个性化健康保险，解决医保透支之难题。
第五是线上与线下。互联网的超时空链接功能，为患者的问诊提供了方便——借助互联网技术，医院和医生站得更高，看得更远，手臂变得更长；未来线上医疗机构与线下医疗机构将会相互借鉴，共赢合作。
第六是技术变革与医患关系。技术变革（传感技术、纳米技术、互联网）让患者获得更大的主动权，会更多地参与自我医疗管理和健康管理的决策。医生和患者之间的关系将逐步过渡为伙伴关系，医疗服务模式必须同步升级，更加注重患者体验。
六组关系分析完以后，吕和东提出了北大医疗的策略：抢资源、拼效率、建模式。为什么要抢资源？「目前这个阶段各个资本都在追逐为数不多的好的标的医院，因为只有直接收购一家医院，才是最快的速度。」拼效率的关键是要提升医院管理模式。北大医疗希望以北大国际医院为龙头，构建一个具有医院管理能力和医疗人才培养能力的生态格局。
北大医疗试图通过健康管理连锁中心、吴阶平泌尿中心、康复医院等多个维度支撑北大国际医院。在这个体系中，北大国际医院是疑难诊疗中心，分布在北京的4家健康管理中心是北大国际医院在主城区的门诊部，去年落成的北大医疗康复医院则成为北大国际医院患者下转通道。
「我们和其他社会资本不一样的地方恰恰在于医院+北大医疗产业集团大家庭后做的事，在助力医院价值提升方面，北大医疗除基本的资金支持外，更加侧重在管理提升、品牌植入和学科发展等方面发力。」吕和东说。
借力公立医院
参与公立医院改制成为很多资本进军医疗领域的首要选择，而与公立医院合作共建医院也越来越受到资本青睐。在首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称「朝阳医院」）理事长、党委书记封国生看来，一方面一些公立医院由于资金不足、效率不足、质量不高，需要一些资本或者投入来解决问题。另一方面社会资本投资医疗机构也担心没有品牌、没有技术会导致医疗服务开展不好。如果公立医院和社会资本能够有效结合，就解决了社会资本所办医疗机构管理、人员、技术等方面的问题。
从合作模式来看，有政府直接与社会资本合作，也有政府授权公立医院与社会资本合作。前者叫PPP模式，政府和社会资本共建医疗机构，这是当前大力倡导的模式。后者形式多样，包括技术指导、托管、特许经营、股权合作等方式。
技术指导依赖公立医院发挥自身人才和技术优势，与协作医院共同培育医疗服务市场。这种合作方式比较简单，操作起来相对容易，在股权、资产不变的情况下，社会办医疗机构可以获得公立医院管理、技术方面的支持。而通过一定协议，公立医院也可以从中得到利益。
托管有两种形式，一种是社会资本托管公立医院，另一种是公立医院托管民营医院。前者是经政府批准之后，在不改变医院资产性质的前提下，社会资本向公立医院投入资金管理公立医院。典型例子是凤凰医疗集团托管门头沟区医院。凤凰医疗集团通过投入资金、派遣管理人员，使门头沟区医院从环境、硬件到管理都焕然一新。公立医院通过输出管理和技术托管民营医院也有现成案例，如汕头大学医学院第一附属医院托管汕头潮南民生医院。托管后，潮南民生医院取得了令人瞩目的社会效益和经济效益，先后被评为全国诚信民营医院、群众满意医院、全国百姓放心示范医院，被评定为广东省普通高等医学院校教学医院，成为汕头市医保定点医院。
特许经营是北京最早提出的公立医院和社会资本合作的模式。这种模式由政府授权，公立医院以品牌、标识、专利、技术、管理等形式和社会资本举办的医疗机构进行合作。社会资本方按照协议，在特许经营特定的期限内经营医院。公立医院通过收取一定的品牌服务费和管理费获利。现有例子是首都医科大学附属北京安贞医院与中国东方资产管理公司合作在朝阳区东坝地区建立「安贞国际医院」。据了解，目前合作双方正在对医院软硬件建设方案进行讨论研究，如进展顺利，这所医院预计将在2019年建成并投入使用。
股权合作是公立医院通过品牌、技术、管理等无形资产入股，和社会资本共同建立营利性医疗机构。北京新世纪儿童医院就是北京儿童医院和社会资本共同合作的作品。
公私合作典型的例子是朝阳医院和河北燕达医院（以下简称「燕达医院」）的合作。封国生指出，双方合作介于技术支持和托管之间。朝阳医院向燕达医院派驻了医疗院长、医保办主任和相关科室主任，负责医院的医疗管理和相关学科建设，但不负责医院的日常经营。「双方实行医管分开，经营管理由燕达医院负责，医疗服务管理由朝阳医院负责。」封国生表示，自2014年建立合作关系后，燕达医院门诊量、住院量明显增加，年医疗收入已达到3亿元。
朝阳医院和燕达医院合作留下的经验是，双方首先要找准合作基点。燕达医院有闲置医疗资源，朝阳医院帮助其把闲置的医疗资源利用起来，以解决医疗服务能力不足的问题。燕达医院有顶级的核磁共振设备和先进的杂交手术室，朝阳医院通过租赁式的方式把其利用起来，同时派出学术带头人、学科骨干等帮助制定医疗制度、医疗规范，建立重点学科。
尽管合作取得了显著成绩，但封国生毫不避讳存在的问题。他指出，两地政策不一样是一大瓶颈，需要京津冀一体化来协调解决。公立医院的公益性和社会资本的投资回报之间如何取得平衡也是今后要面对的一个重要问题。
深圳打造样板
尽管政策一再鼓励，社会力量也从未停止尝试从不同层面进入医疗行业，但政策不落地、得不到政府真诚支持仍是制约社会力量办医的巨大瓶颈。这方面，一贯处在改革前沿的深圳市通过一系列接地气的举措真正为社会办医打开了大门。
深圳市医疗资源总量不足，结构不合理，加之医学院校的缺乏导致人才培养面临巨大问题，构建满足近两千万人口的医疗卫生服务体系一直是政府和社会的重任。
深圳市卫生计生委主任罗乐宣表示，深圳首先采取的措施是在规划准入层面开放医疗市场，打破原有在医疗规划准入方面的条条框框。深圳取消了社会力量办医的机构数量、等级、床位规模、选址距离和医保定点机构数量的限制。对新建的医院，只要符合准入条件，有开医院的条件，医保同步给予审批。此外，深圳还建立了以人员资质和技术服务能力为核心的社会医疗机构技术准入审批制度。
目前深圳将政府对基本医疗服务的投入从补「供方」向补「需方」转变，政府向公立、非公立医疗机构购买基本医疗服务。2015年深圳市财政核拨社会办三级医院基本医疗服务补助经费达1000多万元。早在2013年，深圳市就发布《关于鼓励社会资本举办三级医院的若干规定》，支持社会力量举办三级医院，引导社会资本新建新办的医院向专科和高端方向发展。用罗乐宣的话说，这些政策全是「干货」。
罗乐宣透露，为促进社会办医，「十三五」期间，深圳市将按照10000张病床的配置标准，为社会力量举办高水平医院预留建设项目用地。在财政补贴和奖励方面，社会办医疗机构提供基本医疗服务床位的，按照每床10万元标准给予一次性奖励；为本市参保人提供基本医疗服务的，按门诊20元/人次，住院60元/床日的标准予以补贴。其中儿科类按上述标准的1.3倍执行，康复类按上述标准的1.1倍执行。取得三级乙等和三级甲等资质的，分别一次给予1000万元和2000万元奖励，取得二级甲等资质的社会办专科医院一次性给予500万元奖励。社会办医疗机构提供的基本医疗服务纳入财政补助范围，年均对社会办医疗机构奖励补助约1.4亿元。由于税收政策相当严格，深圳采取先交税后奖励的方式对三级医院给予支持，上一年度已经缴纳企业所得税的，按照实际缴纳企业所得税总额的40%予以奖励。学科建设方面，深圳民营医院享受与公立医院同等的学科建设扶持政策，2015年核补社会办医疗机构重点学科建设经费205万元。设备配制上，保证三级医院优先上报和使用大型设备配额。人才引进方面，不管民营医院还是公立医院都按同样的标准对待。
2016年5月，深圳市政府印发《深圳市推动社会办医加快发展若干政策措施》，要求市、区卫生行政部门全面清理、取消不合理的前置审批环节，进一步缩短审批时限，为社会力量申办医疗机构提供一站式服务。文件鼓励和引导社会力量开办社康中心，放开社康中心的设置规划。鼓励社会力量通过新建、转型、改制等方式举办社康中心，主要承接基本医疗、基本公共卫生和家庭医生服务，开展转诊转介工作。深圳要求各级卫生行政管理部门不得在医疗机构之间的间隔距离、数量等方面限制社会力量举办社康中心。对于市场资源配置不足的区域，合理规划政府办社康中心。
与此同时，深圳要求二、三级公立医院在组建医疗联合体、开展预约转诊服务等方面对社会办社康中心一视同仁，按照就近原则与其建立双向转诊关系，为其上转患者预留专科号源，对其上转的患者实行优先接诊、优先检查、优先住院。符合条件的社会办社康中心，可按政府购买服务的方式承接基本医疗、公共卫生以及其他医疗卫生任务。
深圳还鼓励社会力量举办独立的医学检验、病理诊断、医学影像、基因检测和疾病筛查等检查检验机构，并面向所有医疗机构开放。对检查检验机构开展的达到认定标准的检查检验服务项目，在全市医疗机构互认结果。
找准细分领域
现阶段，社会资本新建大型综合医院已不太现实，走高端、专科、连锁化经营的道路是一个方向，但竞争日益加剧。在分级诊疗和强基层的大环境下，越来越多的投资者把目光转向基层和需求巨大而资源紧缺的领域。而政策也更加倾向于有针对性地引导社会力量走向基层、走向难以满足需求的领域。
深圳在国内率先放开了基层市场——鼓励社会力量投资社康中心，承接家庭医生服务，鼓励社会办医疗机构以众创、众筹和「合伙人」等方式举办名医诊疗中心、名医工作室、名中医馆，支持医生集团、护士集团、家庭医生集团等医疗健康新业态发展。
此外，深圳还鼓励社会力量通过新建、转型、改制等方式，举办康复医院、护理院、老年病医院、临终关怀医院等慢性病医疗机构，为诊断明确、病情稳定的慢性病、康复期、老年病、晚期肿瘤等患者提供治疗、康复、护理服务。
实际上，随着城镇化提速而来的人口结构变化和疾病结构变化，及人们对健康需求的变化和调整，社会力量会有越来越多的机会参与到相关服务的提供中去。北京市卫生计生委主任方来英指出，京津冀协同上升为国家战略后，很关键的要素就是公共服务的均等化，而要实现公共服务均等化，就会出现一个巨大的空间，这就是社会资本的机会。
「目前北京有400个村没有医务室，这难道不是一个市场空间吗？」方来英说，社会资本到医疗服务体系中相对薄弱的地方才有生命力，否则的话一定是错的，因为社会资本不可能立刻投资一个一千张床位的医院和三级医院形成抗衡。方来英建议试图进入医疗服务领域的投资者关注疾病谱变化，有的放矢。如目前很多地方排名第一的是肿瘤，大量的肿瘤患者对后期医疗有要求，而公立医疗体系里无法提供相关服务，这种具有巨大市场、同时又体现人性关怀而不是医疗技术的服务正是资本可以发挥实力的地方。
「排名第二和第三的是心血管和脑血管疾病，问题马上出现了，疾病恢复期怎么办，康复是公立医疗体系缺失的领域，是薄弱环节，这不是社会力量的机会吗？」方来英认为，京津冀协同正引起社会的巨大变革，人的进步会使人对健康的需求更加丰富多彩，而这恰恰是社会资本可以大显身手的地方。
2015年10月北大医疗康复医院在北大医疗产业园的落成标志着北大医疗正式进入康复领域，这表明社会资本已经认识到了此领域的机会。据悉，北大医疗在未来五年将通过品牌输出、连锁经营管理的方式，与投资机构和政府有关部门合作，开设8?10家类似于北大医疗康复医院标准的康复机构，管理床位总量在2000张以上。
另一个资本巨头首都医疗集团也在全国范围内布局康复医院，并在城市基层设立康复站点与康复医院打造一体化服务链条。同样，深耕养老服务多年的泰康人寿也建立了康复医院涉足医养融合。险企办医是一支不可忽视的力量，其投资领域很大程度上代表着未来的方向。
泰康人寿是中国最早进入养老领域的保险公司。从2007年至今，泰康人寿已在全国落地8个养老社区，投资额度量级达200亿元。夯实养老基础后，泰康人寿顺理成章做起了医疗和养老的融合。「在社区规划过程中，我们建立了以康复和老年医疗为核心的社区医疗体系，去支撑老年人的慢病医疗需求。」泰康人寿副总裁兼泰康之家首席执行官刘挺军表示。
在行业人士看来，依靠养老服务的资源，搭建医疗、康复和护理的组织形态，以医养服务机构为载体，为老年人提供多种形式的医疗服务是未来社会资本的一大方向。
文/记者 刘文生
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