中日友好醫院院長王辰：取消「三級查房」制度

來源：健康報微信傳播矩陣-健康報醫生頻道（jiankangbaoyoung）

現代醫院評審評價方法、科學客觀的外部評價模式結合有效的內部管控機制，是提高醫療服務質量、提升全面質量管理水平的重要保證。中國工程院院士、中日醫院院長王辰日前在2017年醫院質量與評價國際講壇上分享了中日醫院建設現代醫院管理體系的構想和實踐、開展專科醫聯體建設的體會，以及對建立因應重大社會需求、解決關鍵醫療問題的現代學科群的探索。

以正確的義利觀

樹立醫院管理的原則

文化、學科、管理和人才四大要素構成醫院的核心競爭力。醫院的文化在醫院的管理、醫院的發展中起決定性作用。醫院文化的核心是價值觀。義利觀體現醫院的基本價值觀。中日醫院在業務和經營理念上始終強調的是正確的義利觀：「先義後利，利為義取，義利並舉，行之長遠。」如此，形成既能充分體現醫院社會責任，又能形成醫院長遠、持續發展的良性機制。

醫院管理要具有

全球視野和歷史眼光

在過去的三四十年間，中國的醫院管理做出了很多的探索，取得了長足的進步，但是與先進國家相比，還是有很多做得不夠的地方，國際上很多先進經驗需要我們在今後的醫院管理實踐中借鑒，結合我國情況，建設中國的現代醫院管理體系。

中國醫院如何基於不同的國情和不同的醫療系統，設計與建設出更好的醫療體系？如何在這個體系短期難於改變的前提下提升醫院管理？這是當前面臨的突出問題。當前，中國的醫院管理特別需要強調全球視野（global view）和歷史眼光(historical vision)。這兩者所體現的一橫一縱的眼界，使我們能夠因應歷史，借鑒國際，對中國醫院管理有更深刻的認識和把握，明確改革的方向和路線。

業務技術管理體系和經濟運營管理體系

構成現代醫院管理的兩大體系

何為現代醫院管理體系，如何構建現代管理體系是中國醫院需要思考的一個重要問題。在醫院管理體系上，剛剛建院33年的中日醫院與許多擁有逾半世紀、甚至百年歷史的醫院相比存在著先天弱項。作為衛生部直屬醫院，中日醫院得益甚多，但衛生部難於對一家具體醫院管得細緻；北京市衛生局對中日醫院雖有屬地管理，卻難於對非所屬單位管得很實。

醫院自身的問題是，三十餘年來，沒有一以貫之、路線清晰地推行現代醫院管理體系建設。因此，中日醫院當前面臨著嚴峻的醫院管理體系建設任務。有人要問，那協和醫院、北京醫院也是衛生部直屬醫院，為什麼已經建立起比較完備的醫院管理體系呢？因為人家有百年歷史，甚至中國的醫院管理體系都是仿效、依照這些醫院的體系建立起來的。

又有人問，那阜外醫院呢？因為有吳英愷。阜外醫院在這樣的一位醫學大家、醫學戰略家、管理大家治下二十餘年，由此打下了深厚的文化與業務、管理基礎，至今仍可見其靈魂表達。中日醫院必須認清形勢，檢視自身，從現在起，奮發作為。

醫院管理是最複雜的管理，其管理體系也最為複雜，必須有清晰、縝密、有邏輯關係、富於可操作性的框架體系。中日醫院明確提出，現代醫院管理體系包括兩大體系：業務技術管理體系和經濟運營管理體系。前者的職責在於管理醫院的醫療照護工作，包括對醫療、護理、教育和科研的管理體系，直接對醫院的學術、技術、業務工作進行管理；後者的職責在於保證醫院能夠規範、優質、經濟、高效地運營並為」顧客」,包括患者和醫院中的醫教研人員做好服務，形成醫院內清晰有致、支撐保障有力的「服務鏈」。

建議取消＂三級查房＂制度

全面實行主診醫師負責制

我們應當深刻地檢省中國目前被視為經典的醫生對住院患者的診療方式，具體地說，主要指所謂「三級查房」制度。這種查房制度是不科學的，亦有悖於國際通行做法。這種制度導致的結果就是：醫療責任主體不清，將有經驗的醫師（「三級醫師」——主任醫師，副主任醫師）「懸置」，既導致住院患者不能直接接受高水平醫師的診療，又隔絕「三級醫師」直接接觸患者，影響其對患者的直接觀察與臨床經驗積累，延遲年輕醫師獨立進行診療的年限，工作層疊，人員效率低下，對臨床醫師隊伍的成長建設極為不利，會從整體上降低中國臨床界的醫療能力。

中國的臨床界甚至把住院醫師作為住院診療中必備的層級，其實，住院醫師只是在住院醫師規範化培訓基地中才有，主診醫師或主治醫師才是真正面對患者的主體。我們的醫療職稱體系也是扭曲的，分不清何為執業定位，何為學術水平標誌，由此帶來一系列問題。限於時間，在這裡不作細緻分析。

實際上，主診醫師（主治醫師，Attending physician）負責制是國際上通行的做法。年資再高、再「大」的醫師在臨床上管病人時，其角色也是主治醫師。若遇疑難病例，可以請長於此道的醫師會診。

與主診醫師負責制相匹配的制度是全院護理垂直管理和全院床位統一調配，為主診醫師行醫提供相應平台支持。 因此，主診醫生負責制、護理垂直管理和床位統調形成相互支應的管理體系。在此基礎上，輔以以主診醫師所轄醫療組為醫療質量和效率計算單位，以護理單元床位使用率為重要依據的醫生和護士績效工資分配機制，會有效激發醫療效率和床位使用效率。

中日醫院自去年8月實行以來，取得了良好的效果，醫療效率獲得較顯著提高。目前，正在著力糾正主診醫師負責制中的「修正主義」現象，實化、細化專門成立的「床位調配中心」的運行機制和流程，動態予以完善。

創建專科醫聯體

實現存量醫療資源效益最大化

中國醫療資源有四大特點或曰問題：量不足（總量不足，特別是優質資源量不足），碎片化（缺乏科學體系和合理結構），不均衡（各地區差異巨大），非同質（不同級別、地區、醫療機構醫生水平差異大）。由於以上特點，專科疑難危重患者就醫難，獲得高水平的診療難，而且，專科疑難危重症轉診路徑不通暢。在現有醫療資源存量，包括專科醫療資源存量短期很難改變的情況下，如何解決這些問題？

為解決這一突出問題，中日醫院提出「專科醫聯體」的構想並積極付諸實踐：充分發揮國內領銜專科優勢，推動專科資源統籌，建立有機協調的國家專科醫療體系，從醫療、教學與人才培養、研究三方面實現資源效益最大化，提高全國各級，特別是基層醫療機構對專科疑難危重疾病診治能力與水平。

在醫療上，以專科疾病的遠程醫療和雙向轉診為主要方式；在教學和人才培養上，以遠程、網路教學查房、講課，醫生專培、專修、單修為主要方式；研究上，以基於標準化名詞和格式化病例的真實世界大數據研究為主要方式。中日醫院目前已成立了呼吸、疼痛、中醫腫瘤等專科醫聯體，在本院領銜的專科領域有效整合資源，在現有存量下構建科學合理的醫教研布局，發揮了良好的學術、技術與管理效應，有效實行了專科疾病的分級診療，推進了專科人才隊伍建設。

構建因應於重大社會需求和解決

關鍵醫療問題的現代學科群

策劃好醫院的學科建設與發展工作事關醫院立身之本。中日醫院明確提出「構建因應於重大社會需求，解決關鍵醫療問題的現代學科群」的學科建設指導思想與工作方針。醫院深刻認識到處理好綜合和專科發展的辯證關係的重要性。明確提出要處理好領銜學科、優勢學科、特色學科、一般學科的關係，鼓勵所有學科發展向上，優者給予重點支持。醫院認為，沒有綜合，無以成就優秀專科；沒有優秀專科，無以成就醫院的綜合實力、社會聲譽與業界地位，也無以在醫院中樹立先進的學術和文化發展方向。

近年來，針對中日醫院長期以來未形成能夠「雄傲天下」的領銜學科的狀況，著力打造1~3個領銜學科，提升醫院的業界地位，同時，努力建設一個或多個由領銜學科帶領的「因應於重大社會需求，解決關鍵醫療問題的現代學科群」。這就是中日醫院的學科建設布局。近期，中日醫院在精準醫學、空中救援、肺移植、中醫、肺癌等方面不斷進行實踐探索。相信有清晰的學科建設思想指導，把穩方向不動搖，持之以恆地奮鬥五年、十年、二十年，中日醫院的學科建設必成大業，醫院將能夠驕傲地自立於名牌醫院之林，廣大患者和職工將深受其益。

人文素養是

任何管理都不能替代的

在醫院質量管理上，永遠要有慎獨精神。人文素養永遠是醫務人員最核心的素養。醫生和護士的角色是什麼？是代表人類對患者健康和生命的照護者，而不僅僅是醫療技術的提供者。任何管理，在人文素養面前都是初級的。目前，中國醫院正處於體系再造的關鍵時間節點上。希望通過我們的努力，在年輕的中日醫院建造出現代醫院管理體系和模式。（文/中國工程院院士、中日友好醫院院長 王辰）

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