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刁吉祥

守方活變，拓展治療範圍

1、治暑濕內侵，肺胃不和

葉天士採用梔子豉湯治療此類疾病時，常佐杏仁、鬱金。如：

• 證見痰多咳嘔，暑郁於上者加杏仁、鬱金、石膏、半夏以辛開滌暑(暑門范姓又案)；

• 脈寸大，頭暈，脘中食不多下，加杏仁、鬱金、竹葉、滑石兼以甘淡滲濕(暑門龔案)；

• 頭脹，脘悶不飢，腹痛噁心，當三焦同治，故加杏仁、橘紅、半夏、厚朴、黃芩、滑石以宣中為主(暑門某案)；

• 不飢不食，機竅不為靈動，加瓜蔞皮、鬱金、枳殼、桔梗、降香(《溫病條辨》名三香湯)，芳香逐穢，開上為多(濕門李案)。

2、治風溫入肺，肺氣膹郁

風溫從上而入，肺先受病，肺氣不得舒轉，故外則形寒、頭脹、身痛，內則胸脘痞滿、咳嗽、懊憹，或外發皮毛為紅疹，或內熏膻中而神迷。

要以舒展肺氣為主，故有四案都用梔子豉湯加杏仁、瓜蔞皮、鬱金：

• 一則因形寒而用蘇梗(肺痹門某案)，

• 一則因不飢而用橘紅(風溫門某案)，

• 一則因肺熱而用桑葉(風溫門葉案)，

• 一則因神迷而用菖蒲(公選案方案)。

另一案未用鬱金，卻用黃芩、枳實汁(風溫門某案)，當是增強清肺開痞的力量。

至於脈數、暮熱、頭痛、腰痛，口燥一案，里熱較甚，故原方伍以杏仁、桔梗、連翹、黃芩(溫熱門某案)。

3、治秋燥咳嗽

葉天士根據脈證合參的診療原則，同屬秋燥咳嗽，而右脈數大者，是手太陰氣分燥熱，故用原方加桑葉、杏仁、沙參、貝母(吳鞠通增入梨皮名桑杏湯)以清上燥(燥門某案)；

如果脈見沉弦，則知內有宿飲，然秋燥乃是新病，故用該方加杏仁、瓜蔞皮、鬱金、沙參辛瀉涼劑暫解上燥，略佐橘紅、薏苡仁兼治宿飲(咳嗽門施案)。

沙參

4、治胃熱遺肺，久咳音嘶

脈左弱，右寸獨搏，久咳音嘶，寐則成噎阻咽，結合患者平昔有嗜酒的習慣，從而診斷為胃熱遺肺，故治療以梔子豉湯加杏仁、瓜蔞皮、鬱金、石膏以清瀉肺胃的蘊熱(咳嗽門范案)。

5、治木火犯胃，納谷哽噎

葉天士據患者主訴悒鬱強飲，參合脈小弦，診斷其病機為木火犯胃，因而治以苦辛瀉降，除用梔子、豆豉、鬱金外，更用黃連之苦降，生薑、半夏之辛開，牡丹皮佐梔子以瀉木火，竹茹伍豆豉以和胃氣(木乘土門張案)。

6、治吐傷胃津，噫氣、下瀉氣

據兩番探吐，脘腹立止的情況，可見吐法是有效的；可是，氣固宣暢，胃津未能無損，風木來乘，致發生多噫、多下瀉氣的癥狀，葉天士診脈右大，並不搏指，證明胃津受傷，故確立調和中焦之法，用本方加橘紅、半夏、竹茹、石斛等，並注意調護，少少進谷以養胃(嘔吐門吳案)。

7、治肺胃痰熱，脘痞不飢

證見脈澀，脘痞不飢，口乾有痰，當清理上焦(痞門某案)；而食進頗逸，胸中未覺清曠，亦宜辛潤以理氣分(痞門某案)，故葉天士採用本方加杏仁、瓜蔞皮、鬱金、枇杷葉。如因氣鬱必熱，陳腐黏凝膠聚，致脘腹熱氣下注，隱然微痛，熱必生痰，氣阻痰滯，又當開氣與滌痰同進，則用梔子豉湯加杏仁、瓜蔞皮、鬱金、桃仁、降香，煎送白金丸(痞門宋案)。

8、治熱邪內郁，胃中不和

證見熱病後，不飢能食，不寐(溫熱門陳案)；或脈左弦，嘔吐，發熱後，脘中痞悶不爽(瘧門李案)；或脈數，按之澀，腹痛嘔吐(腹痛門裴案)。案情雖略有不同，但其病機皆屬熱邪內郁胃中不和，均治以本方，或加半夏、枳實、廣陳皮，專於和胃；或再加白豆蔻、杏仁、桔梗等，上、中二焦同治。

9、治少陽，陽明痰火眩暈

葉天士根據脈左浮、弦、數，痰多，脘中不爽，煩則火升眩暈，靜坐則神識稍安的特點，確診屬少陽、陽明痰火所致。故治療採用梔子豉湯佐羚羊角、連翹以清少陽，佐廣陳皮、半夏曲以和陽明(眩暈門某案，痰門徐姓又案)。

10、治嗽血、吐血

嗽血、吐血常法治宜涼營和血，而葉天士治嗽血，著眼於痰多，胃納減於平素，脈數促，喘逆脘悶等，採用清肅上焦氣分的方法，用梔子豉湯加杏仁、桔梗、瓜蔞皮、鬱金、降香等葯(吐血門倪案)。

治吐血根據氣阻不飢的特點，也用本方加杏仁、瓜蔞皮、鬱金、橘紅以宣開氣痹(吐血門高姓又案)。假如不知此理，妄用治血等通套藥物，勢必後果不良。

• 又如治痹塞脹悶，食入不安，用梔子豉湯原方(諸痛門章案)；

• 治氣急不寐不飢(嘔吐門曹案)；

• 及高年食不欲噎(噎膈反胃門某案)，用梔子豉湯加杏仁、瓜蔞皮、鬱金，或佐橘紅，或伍枇杷葉，也是取微苦清降、微辛宣通之義。

下期：葉天士妙用「梔子豉湯」之二：觸類引伸，兼采各家之長

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