從四診合參談到脈診學習

最新 06-15

首先談談四診合參的問題，四診實際上是望聞問切四種不同的診斷能力。每個人由於天賦經歷身體素質的差異，對這四種能力的掌握也是有差別的。有人精於望診，有人精於問診，有人精於切診。也即是說，具體到作為個體的醫生，四診的地位是不平等的。極端一些的例子，古人為深宅大院的女眷診病，一般只有脈診，輔以親人侍女的病情敘述，望聞是不可得的；今人如金偉先生，脈診能力卓越，可素有目疾，那麼，對於他來說，脈診和望診的地位差異就顯而易見。

理想情況下，我們四診都指向同一個病機，四診合參就完全沒有問題，可是，如果，四診指向的是不同的方向（是不是真正是不同方向是另外一個問題了），我們怎麼辦？

課本上給我們講有舍症從脈或舍脈從症之說（這將脈診與其他三診分別開，已經暗含瞭望聞問三診指向相同，要是它們的指向也不相同呢？這個問題暫且不表），到底什麼時候舍脈？什麼時候舍症？我以為，在四診之中，舍的是自己掌握的不好的，從的是自己擅長的。

即是說，四診應當是有核心的，四診並非地位平等的，應當是有主有從的。在大多數情況下，以核心診法為主要依據，以其他三診為輔助參考。至於以哪種診法為核心，對不同的人來說，有不同的答案。各有優劣，我覺得，都是對的，都是可以的。但是，具體到我自己，我主張以脈診為核心，參考其他三診。

四診發展到如今，望診逐漸轉向以望舌為主，對血液系統和消化系統較為專長，至於其他，略不如人意。聞診留下的東西不多。重點說一下問診，問診可能是現在大多數中醫最為倚重的診斷方法。但是問診有別於其他三診的是，望聞切皆是醫生去獲取病人身體的客觀信息，不需要病人主觀的表現；而問診，是病人主觀表達的信息。對於門診醫生來說，能給每個病人的時間是有限的，不可能完成完整的像姚梅齡老那樣詳細的問診。醫生的發問是有選擇性的，這種選擇性也往往暗含了醫生先入為主的判斷。

這樣，問診的問題在於：

1 醫生髮問的主觀選擇性

2 病人表達時出於各種原因的主觀選擇性

3 醫患之間的溝通問題

當然，這些問題可以通過問診技巧儘可能的降低判斷失誤的可能性。

最後來說脈診，脈診是我認為能夠反映病理信息最完整最直觀的診法。它的問題也很明顯:相對來說，較難掌握。

脈決生死

以問診為核心

脈診決疑

以脈診為核心

上圖均來自《醉花窗醫案》

哈，終於要說到重點了，從我自身學習脈法的經歷，走過的坦途和掉過的坑裡面，總結出我現在認為的正確的學脈方法。

第一步：明晰脈的組成要素

古人給我們總結了浮沉遲數滑澀虛實這樣的所謂八綱脈，但是大家不要把它們當成八種脈的名字，而是當成力度速度位置等要素來看待，早知道自己去把脈是去把什麼！但是，有個概念就行了，先不必刻意追尋。

第二步：大量實踐，指下尋象

接下來大家就可以去把脈了，兩手寸關尺，六部浮中沉。要認真細緻的體會指下的感覺，不要急，慢慢來，不用考慮它是個什麼脈。這一階段的目標是有個基本的手感出來。等到能感覺出來指下某一部的脈象明顯異常的時候，就可以慢慢分別它異常的因素是什麼了，是速度有問題？還是力度有問題？還是其他。但是不必太當真，因為這個往往是不準確的，可能這個脈是三個因素都有問題，但是自己只能感覺出來一個因素，但畢竟是進步。

第三步：不要讓別人的感覺代替你的感覺

這一步，隨著手感的不斷細化，指下能感覺到的「象」越來越明晰，但我又要潑冷水了，你指下的感覺可能和別人是一樣的，但是更大的可能是不一樣的。所以，千萬不要按照別人描述的感覺去「找」脈象，一定是先摸到了「脈象」，再去看別人的描述，這個順序一定是不能顛倒的。

第四步：與基礎理論相互促進

在手感繼續進步的同時，遇到的脈象也越來越複雜，它們所代表的病理意義，病機分析要依靠基礎理論的進步才能完成。

在這一步我還沒能有明顯的突破，就沒法繼續說些什麼了。

必須加以強調的是，我的所有觀點，都是基於我的經歷而來，我臨床經歷不多，見識不廣（非是謙虛，是事實），我的觀點局限性很大，也難免偏頗。但這些，確然是我此時的真實想法。我寫這些，只是期望我的學習經歷和思考能夠給大家一點點啟發（或者以我為反面樣板，那也算我的貢獻），還望各位不吝賜教。

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六十六章

孫一凡

廣中醫2013級