美國2016年《妊娠和哺乳期診斷性影像學指南》

?美國婦產科醫師學會（ACOG）聯合美國放射學會及美國超聲醫學學會等部門，於 2016 年 2 月聯合發布了最新版《妊娠和哺乳期診斷性影像學檢查指南》[1]。

X線、輻射並沒有想像中可怕

1. X 線與輻射

X 線是一種波長極短、能量很大的電磁波，其主要危害是可使機體組織產生電離效應。由於胚胎和胎兒對於 X 線暴露更為敏感，所以，人們對於妊娠女性的 X 線檢查，有一種根深蒂固的恐懼和擔憂。

據研究，胎兒暴露於 X 線的風險與其暴露時的胎齡和輻射劑量相關（圖 1）。對於發育早期的胚胎而言，非常高劑量（＞1 Gy）的 X 線暴露可導致胚胎死亡。

此外，高劑量 X 線暴露還可能造成胎兒生長受限、小頭畸形及智力障礙等。但在實際的診斷性成像過程中，即使多次 X 線檢查也很少能達到可導致上述危害的閾值劑量（圖 2）。

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圖 1 X 輻射危害與孕周及輻射劑量的關係。

圖註：*數據主要來源於動物實驗、日本原子彈爆炸倖存者研究結果，以及因醫學原因而接受放射線治療的人群（如子宮相關癌症的放療）

基於原子彈爆炸倖存者的研究數據，孕 8～15 周時的 X 線暴露對於胎兒中樞神經的影響最大。雖然有意見認為，造成智力障礙的最小 X 線輻射閾值範圍在 60～310 mGy 之間（1 Gy = 1000 mg），但臨床上有記錄的此類患者最低暴露劑量都在 610 mGy 以上。

新版指南認為，CT 掃描也屬於 X 線檢查，如果存在明確的檢查指征，無需刻意迴避，但應仔細評估其風險/效益比。

CT 檢查的輻射暴露量因掃描層數、部位、曝光參數的不同而有明顯差異（圖 2）。如 CT 盆腔測量的輻射劑量可高達 50 mGy，但使用低曝光掃描技術時可降至 2.5 mGy。

因此，檢查時需與技術人員充分溝通，在不影響檢查效果的情況下，儘可能減少輻射劑量。此外，螺旋 CT 對胎兒的輻射劑量通常與傳統 CT 相當。

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圖 2 常見放射學檢查時的胎兒輻射劑量

2. X 線造影劑的安全性

用於 X 線檢查的口服造影劑並不被人體吸收，因此，不存在實際或理論上的損害風險。

CT 掃描時常用的碘造影劑雖可通過胎盤進入胎兒循環或羊水，但動物研究表明其並無致畸或致突變效應。其對胎兒甲狀腺的潛在不利影響，也沒有在人類研究中得到證實。

所以，其應用風險可能不大，但謹慎起見，新版指南仍然建議，僅在可以給胎兒或孕婦帶來絕對影響治療的診斷信息時，方可使用 X 線造影劑。

3. 核醫學成像的安全性

核醫學成像的基本原理是利用放射性同位素所產生的示蹤作用，確定器官的生理功能或功能障礙。這些同位素可以放射出α、β 或 γ 射線，併產生類似於 X 線輻射的電離效應。

妊娠期核醫學成像檢查的胎兒暴露情況，取決於所採用放射性同位素的物理及生化特徵。其中，採用最常用的 99m 鍀進行肺通氣灌注掃描時的胚胎或胎兒輻射暴露劑量小於 5 mGy，且所有事實也都支持，小於 5 mGy 的 99 Tcm 檢查對於孕婦是安全無害的。

但放射性碘（131 I）可輕易穿過胎盤，且半衰期長達 8 天，可能會對胎兒甲狀腺產生不良影響（尤其是在妊娠 10～12 周后使用時），因此，禁用於妊娠期女性。

4. 新版指南認為：

除少數例外，診斷性 X 線拍片、CT，以及核醫學成像檢查所帶來的輻射暴露遠遠低於對胎兒產生危害的劑量。如果有檢查必要，不應拒絕或迴避其使用。

對於高於常規暴露劑量的罕見情況，需告知患者相關風險並針對胎兒結構異常和生長受限等，進行個性化的影像學產前檢查和診斷。[2]

考慮到著床前 X 線暴露的全和無效應，那些受精後 2 周內暴露於 X 線，且已懷孕成功的女性，無需過於擔心其胎兒安全。

宮內電離輻射暴露是否致癌仍不清楚，但目前認為其致癌風險可能極小。有研究顯示，胎兒患白血病的自然概率是 1/3000，而 10～20 mGy 的胎兒 X 線暴露，僅可能使其白血病發病風險增加 1.5～2.0 倍。

因此，不能僅僅因為孕婦接受了 X 線檢查，就建議其終止妊娠。

如果孕婦需要多次使用有電離輻射效應的影像學檢查，謹慎的做法應該是諮詢放射物理家，以計算胎兒將接受的總放射劑量，進而評估其危險/效益比，並決定後續處理。

超聲檢查的安全性

與 X 線及 CT 檢查不同，至今尚無有關診斷性超聲檢查（包括多普勒超聲檢查）對胎兒造成不良影響的確切研究報告。曾有人擔心超聲檢查時的超聲熱效應會對胎兒產生不良影響。

但新版指南認為在限制超聲換能器空間峰值時間平均聲強＜720 mW/cm2 的情況下，即使是進行產科超聲檢查（包括超聲多普勒超聲檢查），其產生的熱效應也並不增加胎兒或妊娠的風險。

然而，考慮到超聲檢查導致升溫風險的潛在可能，新版指南仍建議醫務工作者為患者提供超聲檢查時也需嚴格把握檢查指征。

MRI 檢查的安全性

MRI 檢查的基本原理是利用人體內原子核在磁場內和外加射頻磁場發生共振而產生影像的一種非電離輻射成像技術。孕婦無明確檢查禁忌。

儘管對胎兒畸形、組織熱損傷及聽力損傷存在理論上的擔憂，但基於現有數據，美國放射學會並沒有針對孕婦或妊娠前三個月期間女性 MRI 檢查的特別建議。

MRI 檢查相關造影劑的安全性

MRI 檢查有時需使用對比造影劑，如釓劑及超順磁性氧化鐵等。妊娠期釓劑的使用目前尚存爭議。主要是擔心水溶性釓劑可進入胎兒循環和羊水中，併產生毒性或致畸性。

儘管唯一的一項前瞻性研究證實，26 名在早期妊娠期間（妊娠前三個月）接受釓劑的患者，並未出現圍產期或新生兒期的不良終點，但基於理論上的擔憂和動物研究數據，新版指南仍建議，僅在益處明顯超過其潛在風險時才可選用釓造影劑。

迄今為止，還沒有動物或人體胎兒試驗來評價超順磁性氧化鐵對比劑的安全性，也沒有關於其在妊娠和哺乳期間應用的信息。因此，在需要使用造影劑時，目前推薦選用釓劑。

哺乳期女性使用影像檢查的建議

外源性電離輻射（診斷性 X 線檢查）對乳汁無影響，受檢者不需終止哺乳。

放射性核素的化合物可以不同濃度及時期被分泌至乳汁中，同一化合物在乳汁中的分泌量也因人而異。由於有些核素分泌至乳汁後可產生有害影響，因此，哺乳期女性使用時，建議與母乳餵養和核醫學專家共同商討。

傳統觀念認為，哺乳期女性接受經靜脈碘造影劑檢查後應停止哺乳 24 小時。但碘造影劑為水溶性，乳汁中的分泌量少於 1%，且嬰兒通過胃腸道吸收的劑量也少於乳汁中的 1%，所以，使用碘造影劑後無需停止哺乳。

釓造影劑排泄到乳汁中的量小於血管內使用劑量的 0.04%，而後者只有不足 1% 的比例可能被嬰兒胃腸道吸收。因此，使用釓造影劑後不需中斷母乳餵養，目前也沒有其損害嬰兒健康的報告。

關鍵點：新版指南關於妊娠、哺乳期女性影像學檢查的主要建議

超聲和 MRI 雖沒有風險，但仍需謹慎使用，建議只用於解答臨床相關問題或對患者有益時選用。

除少數例外，診斷性 X 拍片、CT 掃描和核醫學成像檢查所帶來的放射劑量遠低於對胎兒產生危害的劑量。如果有必要將它們與超聲或 MRI 結合應用，建議不要拒絕和迴避。

應限制 MRI 檢查中的軋造影劑使用，建議只在其可以顯著提高診斷準確性或預期能改善孕婦及胎兒預後時選用。

使用釓對比造影劑後，不需要中斷哺乳。

轉自婦產時間

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