全球第二例：胸骨「假關節」致胸廓畸形手術成功

【導讀】今天上午我們為一例胸外傷後胸廓畸形患者實施了手術治療。該患者7月前胸骨、肋骨骨折，由於未及時手術，導致胸骨假關節形成，並胸廓凹陷畸形。患者癥狀明顯渴望手術治療，但由於多數醫生不主張再手術，致使患者被當做精神病接受心理治療。文獻檢索顯示，該病例並非心理疾病，而是由於胸骨假關節形成所致。我們在術中探查證實了該假關節的存在。該患者是目前國際上第二例類似的疾病。我們在重新固定胸骨的基礎上，又對胸廓畸形進行了塑形。手術操作順利，效果非常滿意。

患者男，36歲，公交車司機。因外傷後呼吸不適7月入院。2016年11月28日，患者以仰卧位向上舉杠鈴鍛煉身體時，被50KG的杠鈴砸傷前胸壁，當時導致嚴重外傷。急診到當地醫院就診，經檢查發現胸骨骨折，雙側肋骨骨折，採用保守治療1月，前3周完全卧床休息，其間未訴呼吸困難，3周後逐漸開始站立行走，感覺上胸部有壓迫感。1月後出現呼吸困難，且越來越嚴重，同時出現頸前區異物感，深呼吸時感氣短，伴頭暈。癥狀一直持續，雖經多種藥物治療無法緩解。患者曾於廣州本地多家三甲醫院就診，醫生一致認為：外傷時間過長，骨折已經癒合，沒有手術指征，癥狀為心理因素所致。此後患者被認定有「精神病」而接受心理治療，但效果不理想，癥狀持續加重。1月前，患者曾前來我院就診，經詳細檢查，發現前上胸壁骨性結構凹陷，胸骨骨折端癒合不良，胸骨骨折端後壁異常組織增生，右側第3、左側第2肋陳舊性骨折。當時我們做出的診斷為：外傷性胸廓凹陷畸形，胸骨骨折癒合不良，肋骨陳舊性骨折。由於癥狀明顯，胸骨骨折損傷依然存在，我們建議患者接受手術治療。而由於家屬意見不一，患者當時沒有立即接受手術，此後繼續接受心理治療，癥狀持續加重。由於無法忍受疾病煩擾，於2017年6月12日入院，最終決定接受手術治療。

患者入院後，我們再次對患者進行了全面的體格檢查。由於患者身材高大且較為肥胖，外表視診沒有發現異常胸廓形狀，但觸診可發現前胸壁明顯壓觸痛，胸骨骨折處有凹陷，且有輕微活動。兩側肋骨也有明顯壓痛。CT檢查顯示：胸骨骨折處癒合不良。兩側陳舊性肋骨骨折。前縱隔胸骨骨折處後方炎症組織增生。術前診斷為：胸外傷，胸骨陳舊性骨折，肋骨陳舊性骨折，前胸壁凹陷畸形。

圖1，受傷後的急診CT檢查。

圖2，近期的CT檢查。

圖3，三維創建的胸骨。

圖4，右側第3肋骨骨折成角癒合。

圖5，左側第2肋骨骨折成角癒合。

圖6，胸骨骨折截面的CT圖。

經充分術前準備，我們於今天（2017年6月15日）上午為患者實施了手術治療。術中我們採用前胸壁橫行切口，大約在第3肋水平，為了探查雙側肋骨骨折癒合病情，並對胸骨後結構進行探查，我們將切口向兩側延長。術中先顯露胸骨骨折處，見胸骨角下方胸骨體骨折，骨折癒合不良，斷端有明顯活動，周圍纖維組織增生。切開肋間肌，對骨折後方進行探查，發現有纖維組織增生，兩側肋骨骨折處已經癒合，但對合不良。切開骨折前部分增生組織，發現骨折端中間有一潛在的「關節囊」。整體觀察前上胸壁，呈淺表凹陷畸形。

圖7，胸骨骨折端假關節形成。

探查結束後，我們先將胸骨骨折前方及周圍異常增生的組織清除，然後經肋間將胸骨後異常組織一併清除。自兩側胸壁做切口，置放肋骨固定導線，先將PARK』S塑形板經胸骨後放入，翻轉後將凹陷前胸壁撐起，後用2條Matrix Rib塑形材料對胸骨斷端進行固定，並對兩側肋骨骨折處做加固。關閉各切口，手術結束。

圖8，固定塑性後的胸廓結構。A：PARK』S塑形板；B,C：肋骨接骨板；D：Matrix Rib塑形板。

討論

胸骨骨折是一種較為少見的胸部外傷，多由直接暴力撞擊導致。由於胸骨為胸廓重要的組成部分，且為前胸壁著力的核心結構，所以該處骨折往往後果比較嚴重，不但可能影響胸廓整體的穩定性，而且可能改變胸廓的形狀，進而導致胸廓畸形。另外，由於胸骨後方緊鄰心臟和大血管，如果損傷嚴重，可能對這些重要臟器造成影響。由此可以看出，胸骨骨折是一種需要認真處理的外傷類型。

與其他部位的骨折一樣，針對胸骨骨折的治療也有兩種：一種是保守治療，另一種是切開內固定。內固定的方法有多種，只要能恢復胸骨的連續性，一般都會有良好的效果。保守治療主要是採用靜卧的辦法讓骨折自行癒合。該方法不需要手術，一些病人較樂意接受，但會有不少的缺陷，最大的缺陷就是需要長期卧床，這會影響患者的生活，而其最嚴重的缺陷是骨折癒合的不良。由於胸骨參與了人的呼吸運動，而呼吸運動在時刻進行，這使得胸骨的骨折端很難保持有相對靜止的對合。沒有這樣的對合，骨折癒合便難以進行。

胸骨骨折的癒合不良主要表現為骨不連，胸骨斷端之間被增生的結締組織填充，這是一種不大理想的癒合結果。如果不影響胸骨的穩定性，不會有太大的功能問題，但可能會有長期的癥狀。

除骨不連之外，西班牙醫生Zabaleta[1]於2013年報道過一種特殊的併發症，即胸骨骨折後假關節形成。這是到目前為止文獻中唯一的一例報道。他報道的病人為男性患者，36歲，是一個橄欖球運動員，他於運動中被擊傷胸部導致胸骨骨折，當時沒有進行特殊處理，此後兩年內癥狀持續，經檢查發現胸骨癒合不良。為了消除癥狀，該患者接受了手術。術中發現兩骨折端中間有假關節形成，骨折端無法正常連接並癒合。該假關節被徹底清除後，兩斷端用鈦合金連接固定。術後患者癥狀消失，骨折癒合良好。

圖9，西班牙醫生報道的病例CT檢查。

圖10，西班牙醫生報道病例的手術。

假關節經常發生在人體長骨骨折後，是骨折癒合不良的一種特殊表現，其特徵是兩骨折端中間有液體滲出，並被周圍增生的纖維組織包繞，從而形成類似關節的結構。長骨的功能是承重而非轉向運動，所以這樣的假關節一旦形成，則不但會影響承重，而且不利於軀體的穩定。

胸骨並非長骨，這也許是假關節形成少見的原因。本例患者兩骨折端中間有深色液體存在，周圍有纖維組織包裹，骨折兩端甚至可以前後向運動，完全具備了假關節的各種要素，所以假關節的診斷毫無疑問。

該患者在胸骨骨折的同時，尚有兩側肋骨的骨折，這使得前胸壁的穩定性受到影響，其最終的結果是直接造成了前胸壁的凹陷畸形。由於骨折兩端後方有滲出增生，導致前縱隔臟器受壓，因此癥狀明顯。

該患者在骨折假關節形成的基礎上，合并了胸廓的凹陷畸形，因此手術必須包括兩方面的內容：其一是胸骨假關節的清除與再固定，另一個是胸廓整體的塑形問題。第一項工作相對容易，我們將兩骨折端相關結構清除後，直接用Matrix-Rib材料進行固定。為了儘可能減輕術後對縱隔的壓迫，我們同時對縱隔後增生的組織進行了清除。第二項工作較為困難。由於患者身體健壯，身材高大，再加上兩側肋骨骨折已經成角癒合，這為前胸壁的塑形帶來極大困難。為了獲得理想的塑形效果，我們首先對骨折局部進行了重新塑形，然後從胸骨後將前胸壁頂起。通過這樣的操作，獲得了非常滿意的效果。

由於長期忍受疾病的困擾，家屬非常謹慎，術前專門在網上查了相關的文獻，甚至還與西班牙的Zabaleta醫生[1]取得了直接的聯繫。該醫生非常同情患者的遭遇，並對我們的手術方案表示認同。這也為該方案找到了依據。

今天上午的手術歷時2小時完成，整個操作順利，最終效果滿意。該患者是目前國際上文獻中報道的第二例，而由於我們同時還實施了胸壁凹陷畸形的整形，因此該手術要明顯高於Zabaleta醫生的手術。

參考文獻

1，Zabaleta J, Aguinagalde B, Fuentes MG, Bazterargui N, Izquierdo JM. Rugby Player With an『Elephant』s Foot』in the Chest. Cir Esp. 2013，91: 342–344.

（王文林，工作微信：wangwenlindaifu,微信公眾號《胸廓畸形手術專家》：wangwenlinyishi）

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