論《傷寒論》對後世溫病的啟迪（上）

最新 06-16

《傷寒論》太陽病的本證，包括了傷寒、中風與溫病三大類，一般認為傷寒的代表方是麻黃湯，中風則是桂枝湯，可是太陽溫病卻沒有，以致後世一直忽視《傷寒論》中的溫病的內容[1]。我們認為要想弄清楚《傷寒論》[2]中涉及溫病之證，首先必須從大青龍湯入手。大青龍湯在《傷寒論》中只有2條，原文38條：太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉目閏，此為逆也。原文39條：傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。大青龍湯讓後世迷惑的地方有二：大青龍湯證太陽中風為何會出現脈浮緊，而傷寒確出現脈浮緩？39條所述的癥狀很少而且並不是很嚴重，仲景為何力投發汗峻劑大青龍湯？歷代名醫對這兩條的論述都難以讓人信服。如金代成無己雲[3]：此中風見寒脈也，浮則為風，風則傷衛；緊則為寒，寒則傷榮，榮衛俱病，故發熱惡寒，身疼痛也。風並於衛者為榮弱衛強，寒並於榮者為榮強衛弱。今風寒兩傷者榮衛俱實。柯琴曰[4]：仲景但細辨脈症而施治,何嘗拘拘於中風傷寒之別其名乎?清代尤怡曰[5]：傷寒脈浮緩者，緊去而成緩，為寒欲變熱之證。經曰脈緩者多熱是也。張路玉[6]在《傷寒纘論》中亦把第39條的大青龍湯改為小青龍湯」清代徐大椿的《傷寒類方》[7]曰39條：此病之最輕者，何必投青龍險峻之劑？此必別有主方，而誤以大青龍當之者。程應旄云：「坊本俱作大青龍，余幼讀古本實是小青龍，觀條中脈證，總非大青龍病。[8]從以上論述足可見大青龍湯證困擾從金帶成無己一直延續到清代徐大椿，眾說紛紜，莫衷一是。我們認為欲解開大青龍湯的兩個難題，又必須從大青龍湯證和少陰證的鑒別入手。

一、大青龍湯證和少陰證的鑒別

1.1.1少陰證癥狀特點

39條說「無少陰證者」才可以用大青龍湯，仲景明確提出和少陰證相鑒別，查《傷寒論》中少陰證原文如下,原文282條：少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日，自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。原文283條：病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛，而復吐利。原文288條：少陰病，下利，若利自止，惡寒而蜷卧，手足溫者，可治。原文290條：少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈。原文294條：少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出，是名下厥上竭，為難治。原文300條：少陰病，脈微細沉，但欲卧，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復煩躁，不得卧寐者，死。原文301條：少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。原文305條：少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。原文316條：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。少陰證中幾乎可見大青龍湯的所有癥狀，「脈浮、緊、發熱惡寒、不汗出、心煩、身疼痛、身重。」不管是從癥狀上看，還是從脈象上看大青龍湯證和少陰證都非常類似。

1.1.2「身不疼，但重，乍有輕時」是模糊的鑒別點。

從上文可知，大青龍湯證和少陰證幾乎找不出明確的區分點,唯一從文字上可以肯定的就是少陰證的身重不會有「乍有輕時」之特點,但是如果僅僅憑藉患者對於這一體症的描述，想診斷大青龍湯證是非常不準確的，我們假設大青龍湯證的患者前來就診，身重的情況時輕時重，醫生如何保證患者能準確描述？且僅僅憑藉患者這自我的體征描述診斷疾病不符合張仲景辨證體系的確定性原則。

1.1.3「若脈微弱」是重要的鑒別點。

第38條中的「脈微弱」指無陽脈。[9]查《傷寒論》第27條有雲「太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也。不可發汗，宜桂枝二越婢一湯」。此處脈微弱，因為「無陽」。無陽：指無陽脈。這樣以來，既符合少陰證陽虛的特徵，又可從脈象上把二者鑒別開來。畢竟大青龍湯乃發汗之峻劑，若誤服「此為逆也」，後果嚴重。

二、39條中當有「汗出、不煩躁」之症

2.1「汗出惡風」不能單獨成為鑒別點

原文38條明文指出「不汗出而煩躁者，大青龍湯主之」其後又莫名提出「若脈微弱，汗出惡風者，不可服之」仲景應是見到了脈微弱，汗出惡風的患者誤服大青龍湯後產生了厥逆，筋惕肉目閏等諸多變症。明明是「不汗出」才大青龍湯主之，為何還有醫生見到汗出惡風的病人而予以大青龍湯？筆者順此推論：大青龍湯證可能有汗出的癥狀。再查《外台秘要方·卷第八·溢飲方三首》[10]有云：《病源》溢飲，謂因大渴而暴飲水，水氣溢於腸胃之外，在於皮膚之間，故言溢飲。令人身體疼重而多汗，是其候也。《金匱要略·痰飲咳嗽脈證並治第十二》[11]云：病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之方。可見大青龍證有汗出無疑。這點後世已有醫家提到，《內台方議》[12]黃伯榮曰：此一證中，全在不汗出，一不字內藏機，且此不字，是微有汗，而不能得出，因生煩躁，非若傷寒之全無汗。並不是現代某些醫家認為的:而要看汗出與否，汗出是表陽虛，絕不能用大青龍湯。[13]

2.2大青龍湯證可能「不煩躁」

筆落至此，不得不再提及大青龍湯的另一個主證-煩躁。少陰病中原文300條有云：少陰病，脈微細沉，但欲寐，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復煩躁，不得卧寐者，死。可見少陰證中即有不煩（但欲寐）又有煩躁之證。原文第38條有雲「不汗出而煩躁者，大青龍湯主之」。可見煩躁一證因不汗出，熱郁於內而成。由此推論大青龍湯證若有汗出則會出現不煩（類似但欲寐）之證或煩躁減輕。原文39條：」傷寒脈浮緩，…「。脈浮緩主有濕郁之邪，原文第187條」傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃......「可為證。由於大青龍湯乃發汗之峻劑，用之患者正氣應當不虛或虛損不甚,水氣鬱滯於表的溢飲,可隨汗出濕邪減輕而癥狀「乍有輕時」。而另一方面是因其「飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重」。水濕重症壅制氣機,患者身重力疲，表現出「不煩」（類似但欲寐）之證也在情理之中。

三、「脈證不合」實開辨證思維一大法門

3.1大青龍湯證為四組對立癥狀的集合體

第38條仲景說「太陽中風脈浮緊」,太陽中風證在《傷寒論》第2條的四大證「發熱、汗出、惡風、脈緩」均是由風邪所致，風為陽邪，故亦主熱，因此太陽中風亦可理解為表熱證[14]。「脈浮緊」在《傷寒論》中主寒也沒有什麼爭議，仲景自己在原文第3條也說：太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。第39條仲景卻說「傷寒脈浮緩」，仲景如此行文看似不可理喻，實則蘊含深意！

我們參見《傷寒論》原文38條、39條以及上文的推論可知：大青龍湯證是四組癥狀對立的集合體：可能會出現脈浮緊也可能出現脈浮緩。可能出現身疼痛也可能出現身重。可能出現煩躁，也有可能出現不煩躁（但欲寐）。可能無汗也可能汗出。也就是說單單從一個癥狀甚至一組癥狀都無法確定是否為大青龍湯證，所以仲景才苦口婆心要求反覆鑒別少陰證，既然大青龍湯證的所有癥狀都是矛盾對立的，那如何去用文字讓後世明白大青龍湯證之辨證要點？看似「山窮水盡疑無路」之時，仲景也只有仲景才能以其超人的智慧把大青龍湯證的特點描述的如此清晰，了解了大青龍湯證以上的鑒別過程，再反覆研讀38、39條，大青龍湯證的全貌躍然紙上。

3.2「脈證不合」是仲景開辨證思維的一大法門，

大青龍湯四組癥狀的矛盾淺言與表，也就恰恰解釋了仲景為何如此行文「太陽中風，脈浮緊「和」傷寒脈浮緩」，為進一步展現仲景的良苦用心，在此我們不妨做三個假設。

假設一：如果把原文38條改成：太陽中風，脈浮緩，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。原文39條改成：傷寒脈浮緊，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。很顯然修改過的38條：「太陽中風，脈浮緩」與「不汗出」形成嚴重的對立，那仲景前文所描述的桂枝湯證不成立。修改過的39條：「傷寒脈浮緊」與「身不疼」又嚴重對立，那麻黃湯證也就不成立。

仲景為什麼在39條要省略可能出現的「汗出、不煩躁」呢？假設二：把原文39條改為：「傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，汗出不煩躁，無少陰證者，大青龍湯發之。」顯然「汗出不煩躁」又會和38條的「汗出惡風者，不可服」發生矛盾。

假設三：把原文38條和39條的「中風」和「傷寒」置換，條文如下：太陽傷寒，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。…中風脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。如果仲景這麼寫，單獨看條文從語義上不會有矛盾，但是會同「麻黃湯」證「桂枝湯證「混為一談。查原文46條：「太陽病，脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之「。明明是個很典型的麻黃湯證，為什麼吃了麻黃湯後會出現「發煩」之症？原因是傷寒八九日不解，陽郁已有漸漸化熱之勢，若陽熱之勢逐漸明顯而出現的「發煩」「衄」，可與原文55條互參。可見麻黃湯證是可能有「煩躁「表現的，但是正因為陽郁漸漸化熱的趨勢不甚，「煩躁」一症表現輕微，不足提及，更不能提及，所以仲景用詞「發煩」而不是「煩躁」。所以據此推論，若38條如此行文就會和麻黃湯證混淆。從上文已知大青龍湯證可能有「汗出「等症，若39條按照」中風脈浮緩「行文，明顯和具有」發熱「、「汗出」、「惡風」、「脈緩「中風四大症的桂枝湯證混淆。更何況如果按照此假設行文，38條、39條幾乎所有癥狀都自相矛盾，就更加會讓後世困惑：大青龍湯到底是治療太陽傷寒還是太陽中風的呢？若是治療太陽傷寒或太陽中風那麻黃湯和桂枝湯意義又何在？如此行文，仲景便是作繭自縛。

所以，仲景當年寫大青龍湯證時只有也只能錯箋、省文，一則警醒後世。二則開三綱鼎立之局。孫思邈在《千金翼方》[16]中言:「夫尋方之大意,不過三種,一則桂枝,二則麻黃,三則青龍, 此之三方,凡療傷寒不出之也。」真乃聖賢之心一也，惜後世而難及！陶漢華[15]認為如果把「中風」和「傷寒」兩個詞進行置換，則順理成章，或許就不會出現後世爭論。李成立[17]認為:太陽中風證有兩個類型，一為表虛，一為表實。表虛者易見發熱、汗出；表實者發熱、無汗且兼見里熱。至於太陽傷寒證是否也有表實與表虛兩個類型則另當別論。

面對基於以上的分析，我們大膽地提出「脈證不合」是仲景開辨證思維的一大法門，「脈證不合」並不是講脈證一定相反，而是指仲景中不單憑脈象或者癥狀來診斷大青龍湯證。威力強大的大青龍湯的使用，仲景是慎之又慎，但是臨床上大青龍湯癥狀又是如此紛繁複雜，難以一言以蔽之，為了讓後世慎重使用大青龍湯，仲景才妙筆生花寫下如此難解之言，留下千古謎案。（待續未完）

參考文獻：

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[10]王燾，外台秘要方[M]，華夏出版社2009年3月：142

[11]張仲景著，范永升主編.金匱要略[M].北京：中國中醫藥出版社2006年10月