新生兒、小嬰兒發熱：你看到只是表面

編譯 / 蔡松華

前言

發熱可以是新生兒和小嬰兒（小於3個月）潛在嚴重感染的唯一表現。小嬰兒的重症細菌感染髮病率高於童年期的其他時候，其中新生兒占絕大多數。此外，一些病毒感染也可導致患兒出現嚴重併發症。

定義

新生兒和小於3個月的嬰兒發熱的定義為：肛溫大於等於38℃(100.4℉)。肛溫是檢測小於3個月的嬰兒發熱的金標準，與作為金標準的肛溫相比，腋窩、顳動脈和鼓膜溫度並不可靠，但測量肛溫存在禁忌時仍可採用這些測量方法（在中性粒細胞減少、血小板減少或壞死性小腸結腸炎的患兒中）。另外由於玻璃溫度計存在造成患兒受傷、具有潛在傳播疾病的風險，故不推薦使用。

常見病因

1.包裹：用衣物或毯子包裹嬰兒通常會肛溫輕微升高。若嬰兒沒有發熱史、一般狀況良好、體格檢查正常，且在解除包裹後肛溫小於38.4℃，則發熱可能是由包裹造成的。

2.病毒感染：此類感染為新生兒和小嬰兒發熱的最常見原因。造成嚴重感染的病毒包括：單純皰疹病毒、水痘、腸道病毒、流感病毒、某些腺病毒及呼吸道合胞體病毒。

3.細菌感染：造成小嬰兒發生嚴重感染的常見細菌包括：大腸埃希菌、B族鏈球菌和金黃色葡萄球菌。嚴重細菌感染通常來源於以下幾方面：泌尿道感染、菌血症、細菌性胃腸炎、細菌性腦膜炎以及皮膚或軟組織感染。

評估流程

1.病史

伴隨癥狀(呼吸系統、胃腸道癥狀)和行為表現(餵養情況、是否易激惹及活動狀況)；

與周圍(兄弟姐妹、保姆和日間託兒所)的接觸情況；

既往病史或抗生素使用情況；

分娩史：包括垂直傳播感染風險增高的圍產期因素及母親的性傳播感染史等。

2.體格檢查

生命體征是否異常：例如脈搏血氧測定；

有無中毒表現：包括易激惹性、不易安撫、灌注不良、肌張力低下、活動減少或嗜睡等特徵；

局部感染的特徵表現：臍炎、關節炎、肢體腫脹及皮損；

3.輔助檢查：

WBC計數：在大多數研究中，WBC計數低於15,000/μL為低危標準；

血培養：對於一般發熱患兒，血培養並無法提供即刻的幫助，但對於不足60日的嬰兒或已開始經驗性抗生素治療的較大嬰兒，需常規行血培養；

炎症介質檢測：相比於WBC計數，前降鈣素(procalcitonin, PCT)或C反應蛋白(C-reaction protein, CRP)水平的升高可更好提示有嚴重細菌性感染，同時PCT能作為侵襲性細菌性疾病監測的最佳指標；

尿液檢查：由於嬰幼兒中泌尿系感染的發生率較高，常規推薦進行尿液分析和尿液培養；

大便檢測：並非所有發熱患兒都需要進行大便檢測。對於大便中有血和/或黏液的腹瀉患兒，建議行便培養；

腰椎穿刺：推薦對存在下列指征的發熱嬰兒均行腰椎穿刺：

（1）年齡小於等於28日

（2）一般狀況差

（3）診斷性評估提示細菌性感染風險高

（4）在給予經驗性抗生素之前

（5）臨床表明有明顯的侵襲性感染(如，蜂窩織炎、膿腫、乳腺炎、臍炎、骨髓炎)

（5）癲癇發作

應對腦脊液行細胞計數、葡萄糖和蛋白質檢查及細菌培養。另外，若臨床特徵提示病毒性腦膜炎，應行病毒檢查(PCR)。

若開始經驗性抗生素治療，就需要做腰椎穿刺。因為一旦患兒返院做進一步評估時腰椎穿刺顯示腦脊液細胞增多，則無法確定培養結果陰性是由於細菌性腦膜炎已行治療還是無菌性腦膜炎。這可能會導致患兒接受不必要的抗生素治療。

癲癇發作可能是腦膜炎的一種體征，推薦對所有曾出現過癲癇發作的新生兒和小嬰兒行腰椎穿刺，用於鑒定病毒性病因的相應腦脊液檢查有助於診斷。

胸片：由於大多數兒童肺炎病例均為非細菌性肺炎，故即使胸片提示肺炎，也有很大可能為病毒感染。若胸片提示肺泡病變(實變及支氣管充氣征)或支氣管肺炎(雙側瀰漫性支氣管旁肺紋理增加和小片雲狀浸潤)，則更有可能是細菌性感染。

治療

1. 新生兒(0-28日)

對於所有肛溫大於等於38℃的新生兒，無論其臨床表現如何，均應行血液、尿液和腦脊液培養。對於存在肺部病變癥狀或體征的患兒，推薦行胸片檢查。同時推薦這些新生兒住院治療(Grade 1B)。

由於嚴重細菌性感染的高發病率，且不經治療的死亡風險較高，可疑嚴重細菌感染的患兒推薦行經驗性抗生素治療(Grade 1B)。在取得培養結果之前，氨苄西林加頭孢噻肟的使用可經驗性地覆蓋這些病原體。

2. 一般狀況較差的嬰兒(29-90日)

對於一般狀況較差的嬰兒，在進行全面的實驗室評估（血液、尿液及腦脊液培養）後應行靜脈抗生素治療；對於有肺部體征的的患兒應行胸片檢查。針對這些患兒，推薦頭孢噻肟或頭孢曲松的經驗性抗生素治療，並收治入院以繼續行靜脈抗生素治療(Grade 1B)。

經驗性抗生素的治療需根據下列具體臨床表現進行調整：對於有軟組織感染證據的患兒需給予萬古黴素。對於腦脊液中細胞增多的患兒，若其由肺炎鏈球菌感染所引起的腦膜炎對頭孢噻肟或頭孢曲松不敏感，則應用萬古黴素治療；對於29-60日的患兒，還應給予氨苄西林以覆蓋單核細胞增多性李斯特菌。

3. 一般狀況好的嬰兒（29-90日）

對於尿液分析結果異常、腦脊液細胞增多或胸片結果異常的嬰兒，需接受經驗性性抗生素治療，有肺炎或腦膜炎的患兒應住院進行治療。

資料來源

[1] Uptodate: Hannah F Smitherman, Charles G Macias, Febrile infant (younger than 90 days of age): Definition of fever;

[2] Uptodate: Hannah F Smitherman, Charles G Macias, Febrile infant (younger than 90 days of age): Outpatient evaluation;

[3] Uptodate: Hannah F Smitherman, Charles G Macias, Febrile infant (younger than 90 days of age): Management;

[4]Uptodate: Morven S Edwards, Clinical features, evaluation, and diagnosis of sepsis in term and late preterm infants;

[5]Uptodate: Morven S Edwards, Management and outcome of sepsis in term and late preterm infants;

[6] Bressan S, Gomez B, Mintegi S, et al. Diagnostic performance of the lab-score in predicting severe and invasive bacterial infections in well-appearing young febrile infants. Pediatr Infect Dis J 2012; 31:1239;

[7] Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, et al. Management and outcomes of care of fever in early infancy. JAMA 2004; 291:1203.

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