我和T波有個約會（一）——跟隨記憶中的你

近日整理書籍，無意中翻到一本幾年前閱讀過、曾經些許撼動我生命觀的書——《Many Lives ，Many Masters》（中文譯名——前世今生）。一位接受二十世紀科學洗禮的醫師——美國著名的精神科醫師魏斯，透過催眠治療的過程，使病人在前世今生徘徊，聆聽到生命輪迴的前世記憶與景象。魏斯醫生鼓起勇氣，把這段心理治療的經過寫成本書，對一場意外的精神蘇醒進行了深刻的詮釋。

正如書中所說，也許患者能捕捉到精神分析大師榮格所謂的「集體無意識」，它是我們周圍的能量來源，包含了人類全體的記憶。科學與神秘主義之間各有自己的傲慢與偏見，我們應儘可能地循中道而行。

科學家統計記錄顯示，至少有70個器官移植者在手術後的性格變得與器官捐獻者的相似。美國亞里桑那州大學著名心理學教授蓋里·希瓦茲在歷經20多年調查研究後認為：人體的所有主要器官都擁有某種「細胞記憶」的隱功能，包括心臟。今天，就由心青年組長黃慧玲教授來為我們談談心臟記憶（也叫T波記憶）。

黃慧玲

中山大學附屬第一醫院心血管內科

副主任醫師，碩士生導師

心內科藥物臨床研究中心副主任

心律失常診治中心副主任

中國高血壓聯盟高血壓及相關疾病中青年專家論壇（CHIEF論壇）成員

廣東省醫師協會心內科醫師分會委員兼秘書

廣東省醫師協會高血壓分會常務委員

廣東省醫師協會心內科醫師分會青年專業組組長

廣東省醫師協會高血壓分會社區高血壓防治工作委員會委員

廣東省醫學會心血管病分會高血壓學組秘書

廣東省健康管理學會心血管專業委員會委員

廣東省心臟起搏及心電生理學會女醫師協會委員

《聚焦高血壓》雜誌編委

中山大學附屬第一醫院青年教師授課大賽第一名

中山大學實習醫生臨床技能大賽教官特等獎

中山大學優秀臨床帶教老師

中山大學附屬第一醫院最受實習生喜愛強化訓練老師

定義

T波記憶是指在一段時間的異常心室激動（寬QRS波群）終止後，一旦恢復正常的心室激活（窄QRS波群），能引起隨後的竇性心律出現時間依賴性T波倒置。正常的心室激活恢復後，T波「記憶」並反映寬QRS波群的方向。

這些T波變化可以跟蹤觸發任何情況下的短暫性的QRS增寬，包括短暫性左束支阻滯、室性心動過速、間歇性心室預激和心室起搏。在恢復正常心室傳導後，心臟記憶可持續數周。

目前的研究認為心臟記憶的產生主要和心肌細胞表明與復極相關的離子通道表達下調、縫隙連接重構有關。較長時間以來，心臟記憶一直被認為是一種心電現象，而對其臨床意義研究較少。今天，我們通過2個病例來從臨床的角度來了解T波記憶。

CASE1

起搏器的心臟記憶

病情簡介

一名72歲女性患者，有高血壓、陣發性房顫、房撲和快-慢綜合征病史，植入雙腔起搏器。在植入起搏器之前她的心電圖表現如圖1所示。起搏器植入一周後，患者常規返院複查，ECG顯示新出現的、瀰漫性的T波倒置（圖2）。患者無胸部不適，呼吸困難或其他特異性的癥狀。

圖1：在起搏器植入之前，患者的基線心電圖表現：竇性心律，偶發房早，窄的QRS波群和T波方向正常。

圖2：在心臟起搏器植入術後1周的心電圖表現：II、III、aVF和V3-V6中新出現的T波倒置。

圖3： 患者右心室起搏時記錄的心電圖，表現為起搏時QRS波群主波方向為負向的導聯（II、III、aVF和V3-V6），出現了T波反轉（與QRS波群主波方向反向）。

評估

與基線ECG（圖1）相比，患者複查的ECG（圖2）顯示竇性心律與間歇性竇性停搏，心房起搏和房性期前收縮，並且在下壁導聯（II、III、aVF）和胸導聯V3-V6中出現新的T波倒置。患者生命體征和體格檢查均正常，實驗室結果包括電解質水平的測定也是正常的。超聲心動圖提示心臟結構及瓣膜功能正常，以及輕微的心包積液。進一步行起搏器程式控制顯示，心房起搏比例為23％，心室起搏比例達54％。心室起搏時的表現如圖3所示。

診斷

在心室起搏時（圖3），QRS波群主波方向為負向（II、III、aVF和V3-V6）的導聯，出現了T波反轉，在圖2中表現為新出現T波倒置（此時，這些導聯的QRS波群主波方向為正向）；而同樣在心室起搏中，QRS波群主波方向為正向的導聯在圖2中表現為T波方向直立（I、aVL、aVR和V2）。總之，新出現的T波倒置、缺乏心血管系統癥狀、超聲心動圖與實驗室檢查正常、以及近期的心室起搏，均提示心臟或T波記憶。

對於出現T波倒置的患者及時識別出心臟記憶可能是其潛在的原因，可以避免不必要的入院、心臟檢查和心導管檢查。幸運的是，對T波形態的進一步分析可以幫助我們區分由右心室起搏引起的心臟記憶還是局部缺血引起的T波倒置。一項研究表明，aVL導聯中的正向T波、I導聯中的正向或等電位T波，胸導聯中T波倒置程度大於下壁導聯，這三者聯合則能夠非常敏感且特異性的識別起搏誘導的T波倒置，而非缺血所致。這個組合診斷的靈敏性為92%，特異性為100%。

CASE 2

預激綜合征的T波記憶

病情簡介

56歲男性因近日來頻繁出現胸悶及胸部不適感至心臟病門診就診。超聲心動圖檢查提示患者不存在結構性心臟病，核素運動負荷測試提示患者功能性能力和灌注正常；鑒於癥狀頻發，患者進行了24小時Holter監測（圖4A），結果顯示多次出現T波倒置（圖4B），但這無法解釋患者的胸悶癥狀；所以患者進行了冠脈造影檢查，結果提示患者存在少量的冠脈疾病。

圖4 患者因間歇性胸痛發作而行24小時Holter監測。

A和B，A用於評估患者每天的胸痛。間歇出現的多次T波倒置與胸痛並不相關。

評估與診斷

患者曾被診斷為預激綜合征，其基線12導聯心電圖（ECG）發現了間隔旁路相關的預激（圖5A）。Holter監測提示整個檢查過程中出現間歇性預激圖形。這一動態監測的結果意味著旁路無法傳導快速房顫，所以患者的心源性猝死風險是較低的。此外，該病例中預激的丟失與T波反轉有關，是心臟記憶的一種形式。

圖5 3個12導聯心電圖都描繪了中隔旁路消融後的心臟記憶。

A 基線（消融前）心電圖提示預激；

B 消融1小時後的心電圖。心電圖中出現了多次T波改變，包括下壁導聯中的T波倒置、拉直，以及側壁導聯中和心前區的正常化T波。請注意右胸前導聯中的高聳、消瘦T波；

C 消融後2個月時的心電圖，提示下壁T波改變的正常化，以及右胸T波振幅的降低。消融後心電圖依然沒有預激；但是T波倒置已經得到解決，證實了之前對心臟記憶的診斷。

小結

人們最先是在心室起搏過程中發現了心臟記憶，隨後在其他臨床情況中也有發現，例如間歇性預激、短暫性束支阻滯和室性心律失常。這被認為是QRS正常化過程中機體對心室復極化和機械性心室激活改變的適應性反應。

雖然T波倒置的某些形態學特徵有助於區分右心室起搏引起的心臟記憶，但是這些標準並不適用於其他原因導致的T波記憶。在上述這些情況時，動態心電監測有助於心臟記憶的診斷。

需要明確的是，心臟記憶相關的T波倒置是一種會隨時間消失的良性狀態，並非是缺血、梗死或其他臨床疾病的標誌物。 一旦排除其他原因的可能性，繼發於心臟記憶的T波倒置本身並不需要任何特殊的治療。

當代物理學家卡普拉曾寫過一本書——《物理之謎》。書中他說；「神秘主義或許懂得道的根源，卻疏於道的枝幹；科學則精於道的枝幹，但卻漠視它的根源。」

為什麼會跟蹤記憶寬QRS波群的方向？可能因為寬大畸形的波群在T波眼中更具有吸引力吧！就像蕭敬騰在《王妃》中唱到的——那不尋常的美，難赦免的罪，誰忠心地跟隨，充其量當個侍衛 愛太美，儘管再危險，願賠上了一切超支千年的淚。

如果你不贊同本文的觀點，那麼就 Let it go吧！

在這個特殊的日子，祝全天下的老爸們：

父親節快樂

Happy Father s Day

參考文獻

1. Post-pacemaker T-wave Inversions: Cardiac Memory. Am J Med . 2016 February ; 129(2): 170–172.

2. Chest Pain and T-Wave Inversions in a 56-Year-Old Man. Circulation. 2017 Mar 7;135(10):998-1000.

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