六次釋放、5次回收-仁濟心內科何奔教授團隊成功實施高難度左心耳封堵一例

最新 06-22

「Never giveup your ship!」，意思是「不達目標絕不放棄」，這句話是美國海軍學院的校訓，對左心耳封堵術者來說也非常適用。

2017年6月20日，仁濟醫院心內科何奔教授團隊安排了四例左心耳封堵手術，前三例手術非常順利，每例手術時間均不超過1小時，手術結果也非常完美。大家心情均不錯，期待著第四台手術也同樣順利，好早早收工！然而，第四個病例卻非常複雜，具有很大的挑戰性，仁濟醫院心內科何奔教授及其團隊憑藉其豐富的手術經驗和嫻熟的操作技巧成功實施封堵。

患者是一位老年男性，75歲，房顫病史10餘年，有高血壓病史，血壓控制不佳；CHA2DS2-VASc評分3分，HAS-BLED評分2分，拒絕華法林抗凝治療。遂決定實施左心耳封堵治療。術前經胸超聲提示，左房45mm，EF56%，中重度三尖瓣反流；術前食道超聲檢查（TEE）提示，心耳呈雞翅型，有兩個分葉，共同開口寬度26mm，最大深度35mm（如圖1-3所示）。

圖1 TEE（90度）

圖2 TEE（135度）

圖3 TEE三維重建圖

術中行左心耳造影提示，左心耳呈大雞翅狀，有兩個分葉，上葉中部有一個向下的急轉彎，共同開口寬度26.7mm，深度33mm，輸送鞘缺乏理想軸向。

圖4 左心耳造影（豬尾）

圖5 左心耳造影（鞘）

選擇33mm的Watchman封堵器嘗試封堵，輸送鞘軸向指向上葉底部，預釋放後行TEE檢查：提示，封堵器橫卧在心耳內，135度提示封堵器在下葉露肩達10mm（圖6），牽拉試驗後發現封堵器滑出，遂全回收封堵器，嘗試第二次封堵。

圖6 第一次預釋放TEE（135度）

輸送鞘軸向不變，在豬尾導管保護下儘可能將鞘送入上葉底部，再次嘗試第二次、第三次封堵，預釋放後複查TEE仍然提示封堵器橫卧在心耳內，下葉露肩明顯，達9-10mm，結果不理想，遂全回收封堵器，嘗試再次封堵。

圖7 130度TEE

調整工作軸向至下葉，輸送鞘送到下葉底部，嘗試第四次和第五次封堵，預釋放後結果仍不理想，TEE檢查提示封堵器仍然橫卧在心耳口部，下葉存在較多露肩（8-9mm），遂進行第四次和第五次全回收。

圖8 TEE

封堵器預釋放5次，均不理想，進行了5次全回收，下一步怎麼辦?放棄？使用其他類型的封堵器（未進醫保）？還是重新調整軸向再次嘗試封堵？何奔教授再次仔細分析了該病例的左心耳解剖特點以及多次預釋放失敗的原因：(1) 左心耳呈大雞翅型，上葉中間部位有一個較為明顯的向下急轉彎；（2）5次預釋放後封堵器均橫卧在心耳口部，下葉存在較大露肩。何奔教授憑藉其豐富的手術經驗和技巧嘗試第6次封堵，這次果斷改變工作軸線至上葉中部急轉彎處，同時借用了一些深度，將33mm的Watchman封堵器成功送至上葉中間部位，然後逆時針輕度旋轉並回撤輸送鞘進行預釋放。預釋放後，多角度複查TEE提示封堵器位置佳，無明顯露肩，左心耳開口和各個分葉封堵完全，壓縮比24-25%。經多次牽拉試驗後確認固定牢固，符合封堵器釋放的「PASS」原則，最後釋放封堵器，手術取得成功。

術後，何奔教授強調，本病例解剖比較複雜，非常具有挑戰性: (1）從結構上看，左心耳呈雞翅狀，位置低垂，且有2個分葉，上葉中間部位有一個向下的急轉彎，封堵過程中缺乏良好的軸向；此外心耳開口比較大，27mm，需要選擇大尺寸的封堵器（33mm）。（2）從封堵過程看，前5次嘗試封堵器均儘可能送至心耳底部，然而每次封堵器均橫卧在心耳口部，下葉露肩比較多，穩定性不夠，均不符合釋放要求。本病例最終獲得成功封堵的要領是：（1）病人安全第一，不符合封堵器釋放的「PASS」原則，絕不釋放；（2）術者具有極強的心理素質，不輕言放棄；（3）重新審查左心耳解剖特點，及時調整工作軸向至上葉中間部位(此種情況下，因為心耳口部較大，33mm的封堵器深度可能不夠)；（4）充分利用輸送系統和封堵器的內在特性，沒有深度創造深度（輸送鞘頭端5mm軟管可以創造1-4mm的深度，33mm封堵器完全張開後長度約為23mm，可以創造10mm的深度）；（5）具有細膩的手上功夫，釋放時動作緩慢，邊回撤邊輕度逆時針轉動輸送鞘。