中晚期鼻咽癌怎麼治？最佳方案在這裡！

怎樣才能減少鼻咽癌患者遠處轉移、提高療效並減少「陪打」呢？

採訪專家丨中山大學附屬腫瘤醫院 陳明遠教授

記者丨徐平鴿

通訊員丨歐小芳

來源丨醫學界腫瘤頻道

2017ASCO 年會上，我國學者發表了國內外第一次針對中晚期鼻咽癌順鉑同期放化療的兩種不同給藥方案的相關研究的口頭報告，不僅引起了各位專家學者的廣泛關注，也成為今年ASCO我國學者發表的重要研究之一。為此，《醫學界》對中山大學附屬腫瘤醫院鼻咽癌科曹素梅教授進行了深度專訪，從最初想法到臨床實踐，你想知道的都在這裡！

《醫學界》：目前中晚期鼻咽癌患者同期放化療的主要方案有哪些？其療效及安全性如何？

曹素梅教授：目前多個以順鉑為主的同時期化放療與單純放射治療相對照治療局部區域晚期鼻咽癌的隨機對照臨床試驗，均顯示同時期化放療可提高患者的遠期療效。

Meta 分析結果顯示同時期化放療同其他化療方式相比可以最顯著的降低患者的局部複發率和遠處轉移率，使患者的4年總生存率和無進展生存率分別提高了20%和34%。

因此，目前認為以鉑類為基礎的同時期化放療是局部區域晚期鼻咽癌的標準治療方式。當前最新的2017指南推薦使用單周順鉑或卡鉑作為局部晚期鼻咽癌的治療方案。本研究開始於2008年，此前的NCCN臨床指南推薦採用DDP單葯（100mg/m2,d1,d22,d43）治療局部晚期鼻咽癌，但該方案在國內運用時急性併發症的發生率及發生程度均較高，因此，本研究根據WHO減量標準，將順鉑減量20%，即治療劑量80mg/m2。

《醫學界》：請問鼻咽癌同期放化療主要的毒性反應是什麼？

曹素梅教授：鼻咽癌同期放化療的毒性反應可以分為急性期毒性反應和遠期毒性反應。

1、急性期毒性反應最常見的是血液學毒性反應，其中又以白細胞下降最為常見，其他主要的血液學毒性反應有粒細胞下降、血小板下降、貧血。

非血液學毒性反應主要表現為：

①消化道反應，表現為噁心、嘔吐、腹瀉，嚴重者可出現脫水、水電解質平衡紊亂；

②黏膜反應：可以出現口腔及消化道的黏膜潰瘍；

③過敏反應；

④心臟不良反應；

⑤肝臟不良反應：谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶、膽紅素升高等，少數乙肝患者甚至導致肝功能衰竭；

⑥腎臟不良反應；

⑦神經系統不良反應：一般僅表現為輕度的感覺異常，如手足麻木、肌肉酸痛等，嚴重者可以出現麻痹性腸梗阻；

⑧皮膚不良反應：脫髮、皮膚色素沉著、皮疹等。

2、遠期毒性反應主要包括增加第二腫瘤的發生率以及對生育功能的影響，比如致畸、不孕、不育等。

《醫學界》：此次研究的亮點及其臨床意義是什麼？

曹素梅教授：首先，本研究聚焦當前鼻咽癌研究的熱點問題，也是臨床醫生最關心的問題，即誘導化療是否能夠提高鼻咽癌患者的療效。

其次，本研究在中山大學腫瘤防治中心鼻咽癌科的牽頭下，聯合處於鼻咽癌高發地區的廣州市腫瘤醫院放療科、廣東省人民醫院放療科、汕頭大學附屬腫瘤醫院，共同收集多中心病例476例，樣本量大；設計上，採用前瞻性隨機對照臨床試驗，減少了選擇偏倚。

最後，研究遵循國際CONSORT標準的22項要求，全面實事求是地報告了研究結果和不足。

此外，本論文相關的研究數據在RDD數據備案平台 （www.researchdata.org.cn）上進行了備案。這是國際上第一個在發表的論文中註明RDD號，並據此可在公共平台接受數據核查的論文。

總之，這項研究證明了在DDP同時期化放療的基礎上聯合PF方案誘導化療可以進一步提高高轉移風險的局部區域晚期鼻咽癌患者的療效，且治療的毒副反應可耐受。

研究初步肯定了誘導化療在局部區域晚期鼻咽癌患者中的作用，為局部區域晚期鼻咽癌的臨床綜合治療提供了新的證據，為臨床醫生制定最佳治療方案、提高鼻咽癌的整體治療效果提供了新的思路和理念。

《醫學界》：研究結果表明兩種方案在生存方面沒有明顯差異，但低劑量方案組的血液毒性較重，請問為什麼會出現這種區別？

曹素梅教授：在本研究中不是低劑量方案組血液毒性較重，而是高劑量組，即誘導化療組血液學毒性更重。這很容易理解，誘導化療在殺滅腫瘤細胞同時增加了骨髓抑制的毒副作用。

在臨床中不能因為血液學毒性重就不打誘導化療，目前誘導化療帶來的毒副反應都在藥物可控範圍內。相比之下，誘導化療的優勢不容忽視：

①短時間內減少腫瘤負荷。鼻咽癌的病理類型在我國以未分化型非角化性癌為主，對化療較敏感。腫瘤負荷的減少，能及時緩解對周圍組織、神經壓迫，減輕癥狀。

②放療前腫瘤的血供良好，有利於化療藥物作用於腫瘤部位。

③有可能殺滅遠處組織器官的亞臨床轉移病灶。

④放療前患者的營養狀況一般良好，對誘導化療具有更好的耐受性。

⑤有文獻報道，化療有利於提高放療敏感性。

⑥誘導化療起效快，迅速緩解患者的癥狀，縮小腫瘤，在心理上也給患者帶來極大的安慰和鼓舞。

因此，對於符合誘導化療適應症的患者，即高轉移風險局部晚期鼻咽癌患者（T4或N2-3）應予以誘導化療，並嚴格觀察毒副反應，及時對症處理。低轉移風險局部晚期鼻咽癌患者以及UICC分期為II期的患者，可予以同時期放化療。I期患者可單放放療或者手術切除局限病灶。對於已存在全身轉移的患者，應先予以6個療程的姑息化療，並根據轉移病灶的大小和數目決定是否放療。

此外，NCCN認為癌症患者在臨床試驗中可以得到最佳治療，因此特別鼓勵癌症患者參加臨床試驗。我們科室也有數個正在進行的針對不同分期鼻咽癌患者的臨床試驗，對於符合相應入組標準的患者，我們會鼓勵患者參加臨床試驗。

《醫學界》：您認為在鼻咽癌方面，我們還有哪些需要解決的問題？其難點和突破點是什麼？

曹素梅教授：本研究中誘導化療提高無轉移生存率率的幅度有限，僅為 4%，顯然，有 90%以上的患者屬於「陪打」（即：未從誘導化療中獲益），接受了過度治療。

由此可見，尋找到鼻咽癌轉移的分子標誌物，在患者出現臨床遠處轉移病灶之前篩選出高轉移潛能的患者，並給予充分、合理的、包括誘導化療在內的個體化治療，是減少鼻咽癌患者遠處轉移、提高療效並減少「陪打」的關鍵因素之一。

這就需要臨床實踐結合基礎研究，以期實現鼻咽癌的精準治療。此外，伴隨分子靶向藥物在鼻咽癌治療中的運用，誘導化療與靶向藥物聯合應用是否能夠帶來更好的效果也是我們關心的問題。

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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