南大一附院洪濤：內鏡顱底外科如何讓頸內動脈變得「不再難以逾越」

最新 06-02

神外前沿訊，5月20日，由北京市神經外科研究所、首都醫科大學附屬北京天壇醫院、北京市王忠誠醫學基金會、《中華神經外科雜誌》編輯部主辦的2017北京內鏡神經外科國際學術研討會在京舉行。（詳細日程詳見：[最新日程]2017北京垂體腺瘤國際學術大會｜5月18-21日｜北京）

南大一附院神經外科主任洪濤教授做學術報告《頸內動脈周圍區域化在內鏡顱底外科中的意義》。

發言要點整理如下（未經發言者修改）：

頸內動脈大家都很熟悉，但是給我們留下的印象可能是令人恐懼的感覺，因為頸內動脈一旦大出血，哪怕很有經驗神經外科醫生也很難做到泰然處之。我們可以從顱底分區中體會到這種障礙，顱底就在兩個頸內動脈之間，分出一個所謂的中央區或中線區。為什麼這麼分，因為頸內動脈就在兩邊，頸內動脈是不安全的，而且也是我們手術中無法繞開的。

以鞍結節腦膜瘤為例，生長在中線區，就在兩個頸內動脈的內側，是適合內鏡手術的；但如果越過了頸內動脈就不適合用內鏡來做了，旁中線區恰恰也是越過了頸內動脈，因此頸內動脈就成了我們神外外科做顱底手術的一個不可逾越的鴻溝。

但實際上頸內動脈在經鼻內鏡下處理，要比開顱處理輕鬆和容易。為什麼這麼說：第一，在顱底的蝶竇底部頸內動脈距離我們是最近的，我們開顱要去暴露一段岩骨段或海綿竇段或斜坡段頸內動脈的話是很困難的，但是內鏡比較容易，甚至可以在蝶竇的後壁不做任何的操作，就可以看到頸內動脈的隆起，甚至有些地方還沒有骨質的覆蓋，即使有覆蓋也可以很容易的暴露頸內動脈。

除此之外，顱底段甚至可以暴露潛藏的頸內動脈，而在開顱是很困難的。利用我們掌握的處理血管的技術，在加上我們內鏡進去所面對的頸內動脈帶來的優勢，可以在內鏡下安全的處理頸內動脈。處理頸內動脈技術中最重要的一條就是近心端阻斷。

舉例：經蝶手術一例，內鏡能夠很容易暴露斜坡的頸內動脈，就可以做到近心端的阻斷，這是在處理血管中一個非常重要的技術，這個技術恰恰在經鼻內鏡下很容易做到的。

第二，隨著新技術的發展，比如經前床突入路，國際上還未看到相關報道，我本人做了三例前床突入路入路的手術，這個入路的意義就是可以進入到頸內動脈的外側，不是說頸內動脈內側就不能越過去了，這在開顱中是很困難的。

舉例：腦膜瘤，之前的標準看不適合內鏡做的案例，但是如果我們掌握了血管處理技術，是可以在內鏡下做的，通過前床突入路可以把腫瘤安全的切除。

這就是一個理念的變化，我們之前把頸內動脈當成手術的不可逾越邊界。但是轉換到以頸內動脈為中心的區域，通過這個區域可以處理頸內動脈內側外側和前方後方的所有腫瘤。

今天主要通過頸內動脈為中心的分區，來進行區域化的介紹。

第一個區域是頸內動脈內側；第二個區域就是頸內動脈外側，通常要通過前床突入路才能到達外側；還有一個擴展的區域；第三個區域就是臨近海綿竇的區域，第四個區域就是頸內動脈外側的海綿竇區域。第五個就是頸內動脈內側的斜坡區域。第六個區域就是Meckel氏囊的區域，第七個區域就是在岩骨段頸內動脈下方的區域。第八第九分別是顳顱凹和顳下凹區域，大家都很熟悉。

第一個區域，大家比較熟悉，這個區域中有很多腫瘤都可以會涉及，包括鞍結節腦膜瘤、顱咽管瘤、動脈瘤等等；通過經鞍結節和蝶骨平台入路，可以順利進入到這個區域。這個區域如果要控制血管、阻斷的血管可以選擇在內外環之間的這一段，也可以選擇斜皮段的頸內動脈。舉例，這個區域的眼動脈區域的動脈瘤，在這個入路內鏡可以很清楚的看到瘤頸，大家覺得風險很大，其實不然，就是個傻瓜動脈瘤。

第二個區域，內側是頸內動脈，後界是M1端，上界是視神經，必須經過經前床突入路才能到達這個區間。

第三個區域：這個區域大家非常熟悉，做一些侵襲性垂體腺瘤，如果頸內動脈是在外側的，可以做垂體移位。

第四個區域：大家也很熟悉，要阻斷的話，也在斜坡段的頸內動脈。

第五個區域：這個區域我們可以很好的暴露外展神經，可以切除岩尖的腫瘤，阻斷區域可以在破裂孔區域和咽旁區域。

第六個區域：這個區域主要是腦膜瘤、侵襲性垂體腺瘤等，入路是岩上段岩上入路，就是在岩骨段頸內動脈的上方，斜坡段頸內動脈內側，來進入和切除腫瘤。阻斷區域也是在破裂孔區域和咽旁區域。Meckel氏囊的三叉神經鞘瘤，通過這個入路可以順利的切除，儘管開顱也是很安全的，但是內鏡下它就像一個垂體瘤，都在硬膜外操作，非常好的適合內鏡的手術。能夠很好的保留黏連的三叉神經分支。

第七個區域：岩下入路，可以讓我們暴露岩骨段的腦膜瘤，阻斷區間是咽旁段頸內動脈。

剛才說的都是單區域，但是腫瘤的生長，在很多情況需要多區域入路，比如1-2區的聯合入路，1-3區的，3-5區的，4-6區的聯合；在頸內動脈周圍的手術，關鍵要掌握血管的技術。

小結：

1、從迴避頸內動脈變成面對頸內動脈，這是一個理念的轉變；

2、通過分區，知道哪個區域該用哪種入路，應該如何做頸內動脈的進行近心端阻斷，其中最重要的就是處理血管的技術，甚至做好破裂後搭橋的準備；

3、術中電生理檢測也是非常重要的。

演講者簡介：