麻黃劑何止治「傷寒」

麻黃乃虎狼之葯，在許多醫者心中已成思維定勢。其實它是一味很有潛力的藥物。

清末廣東傷寒名家陳煥堂於其《仲景歸真》一書中，有一段頗耐人尋味的話：「予嘗竊聽藥店之內，數醫相聚，藉機謗予。有曰：『某人常常用麻黃桂枝，何以彼獨見得傷寒之多乎？』有曰：『焉不知是將牛作馬乎？』予不與他辯駁，但自嘆曰：『可見彼等以傷寒始用麻桂矣，豈不辜負實甚？先師造方療人百病，效如甘露，彼等視若屠刀，可勝惜哉？』或曰：『世人皆謂麻桂二方兇險，而子獨謂合用，是所謂離群別俗，毋怪俗人，反視子為偏僻也。但子恃何聰明，而敢自信之若是。』予曰：『子固試之既多，始敢出言也。』汝但轉問謗麻桂者，彼自試之有誤乎？抑或見人誤用乎？彼等以耳作眼，道聽途說，人云亦云，同聲互知，實未用過麻桂者也，即使用過，亦不過僅用一錢數分，且不知施於何等證候，無怪其用之不當，而不敢用也。」

由此可見，麻黃乃一味虎狼之葯，在大多時，醫者心中已成思維定勢。其實此葯是一味很有潛力的藥物。茲錄驗案4則，僅供參考。

• 心悸氣短自汗案

鄧某，男，64歲。初診日期：2011年7月10日。

患者近1年反覆出現心悸不適、氣短、上下樓梯出現氣促，間有頭暈，胸悶，汗出較多，冷汗為主，肢端發涼。2011年6月，外院行動態心電圖示：竇性心動過緩，心率50-55次/min，未排除病竇綜合征，建議行心臟起搏器植入術。患者畏懼手術，故來診。刻診：面色?白、氣短、聲低、肢冷，脈（微）細遲緩。肢冷、汗出為桂枝加附子湯證也，脈微細乃麻黃附子細辛湯證也，當兩方合用。

處方：生龍骨30g，生牡蠣30g，桂枝30g，炙甘草30g，大棗15g，附子（先煎）30g，細辛12g，麻黃（先煎）15g。

患者服藥近兩個月，心悸及胸悶癥狀明顯減輕，無明顯汗出、肢冷及頭暈，心率維持在55-60次/min。繼續服藥，至截稿前（編者按：約指2013年），心率維持在60-70次/min。

按：此例患者有明顯汗出、肢冷，正合桂枝加附子湯的方證。《傷寒論》第20條曰：「太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。」但第22條載：「太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，去芍藥方中，加附子湯主之（編者按：應為若惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之）。」

筆者遵仲聖之訓，每去芍藥，實即桂枝去芍藥加附子湯矣。但為何汗出明顯的患者，仍用峻汗的麻黃，卻可止汗？師言：患者心悸、肢冷、脈遲緩，正為陽微不振，故予麻黃附子細辛湯。

姜佐景於《經方實驗錄》中指出汗出有「病汗」「葯汗」之不同，非麻黃證服麻黃亦不得汗出。此患者並非《傷寒論》第35條之「太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘」的麻黃湯證，而為「脈微細，但欲寐」的少陰病，故用麻黃而不忌汗出。

• 腰部挫傷小便失禁案

羅某，男性，73歲。初診日期：2011年8月25日。

患者既往有腰椎間盤突出病史。2011年6月其外出買早餐時不慎跌倒，出現腰部疼痛、活動受限、小便失禁、雙下肢乏力。當時即到廣東某醫院查骨盆片：未見骨折，故未再就診。2個月來上述癥狀未見好轉，故2011年8月18日來我院住院。入院時，稍走近便能聞到尿味，小便失禁、面色晦滯、雙目無神、汗出、以頭部為主（平素汗出較多），行走蹣跚、需兩人摻扶，幾乎不能舉步。舌苔白厚膩，脈弦滑略數；發熱（38.5℃），無惡寒，無咳嗽咯痰，心率：87次/分，律齊；查體：雙下肢肌力4級，肌張力正常，痛觸覺未見異常，提睾反射減弱。

入院當日下午，即請黃仕沛醫師查房，予「古今錄驗」續命湯，處方如下：麻黃18g，桂枝15g，乾薑6g，當歸24g，川芎9g，党參30g，甘草15g，石膏60g。2劑。

服藥後，患者仍發熱（38℃-38.5℃），無惡寒，無咳嗽咯痰，遺尿及肢體乏力未見好轉，苔白厚膩，脈弦滑略數。因患者入院前曾受涼，血象未見異常，但持續發熱，考慮為上呼吸道感染。而小便自遺、雙下肢痿弱是令患者最為痛苦的癥狀，方葯應針對患者上述癥狀，以麻黃類方為基礎。

此患者雖有汗出，但如姜佐景所言，出汗有「病汗」「葯汗」，非表實證，用麻黃未必能汗出。麻黃除發汗外，還可興陽振頹，此處用麻黃即取此功效。而患者又兼發熱，也可藉助麻黃解表退熱。故為兼顧退熱，暫改為大青龍湯，並囑多飲水。處方：麻黃（先煎）18g，桂枝15g，北杏仁15g，甘草15g，石膏90g，大棗15g，生薑3片。

4劑後，已無發熱。CT檢查提示：L3-4、L4-5椎間盤突出。建議患者及家屬行MＲI檢查，患者及家屬拒絕。故暫以改善癥狀為主，重新予續命湯，麻黃加至20g，3劑。服藥後，心率未見加快，但出現小便點滴難出，予插尿管，麻黃加至23g，此時患者自覺下肢活動較前有力。

二診（9月3日）：小便可自行排出，且已能自行控制，無遺尿現象，厚膩舌苔已褪盡，並可拄拐杖床邊短距離活動，予帶葯出院。出院後第2天，患者再次出現小便失禁，行走亦較前困難，幾乎回到入院前的狀態。患者未就診，一直服用中藥，但上述癥狀未見絲毫好轉，並再次出現發熱，T：38℃左右。

三診（9月8日）：小便完全不能控制，輪椅代步，發熱、汗出、頭部汗出為主，便秘，但無明顯腹脹，苔白厚膩，脈弦滑略數。血常規：未見異常。再予大青龍湯退熱。處方：麻黃（先煎）30g，桂枝30g，北杏仁15g，甘草20g，石膏90g，大棗15g，生薑3片，大黃（後下）15g。

3劑。並囑溫覆，患者服藥後汗出無明顯增加，小便失禁，但行走困難癥狀較前改善。服藥後，第4天（9月11日）上午已無發熱，因正值中秋，停葯2天。

四診（9月13日）：無發熱，汗出較前減少，便秘，苔白厚膩，脈弦滑，心率：80次/分，律齊。遂改予續命湯；處方如下：麻黃（先煎）30g，桂枝30g，乾薑6g，當歸24g，川芎9g，党參30g，甘草15g，石膏60g，大黃（後下）15g。

3劑後，自訴小便雖仍失禁，但較前好轉，仍有1/3左右時間失禁，可自己扶拐杖蹣跚行走，舌苔仍白厚膩，脈弦滑；心率：80次/分，律齊。麻黃加至33g。

複診（9月16日）：小便已可自行控制，行走時只需稍藉助拐杖，白膩舌苔亦較前消褪。2011年9月19日查MRI與此前CT相仿，排除佔位病變的可能。繼續服藥。

按：《金匱要略》「古今錄驗」續命湯原治：「中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側。」而此證雖非風痱，但有雙下肢痿弱，並有明顯之跌仆誘因，料為脊髓挫傷所致。與《黃仕沛經方亦步亦趨錄》「續命湯通腑案」有異曲同工之妙。實取麻黃「興陽振頹」之功。

• 結節性紅斑案

伍某，女性，35歲。初診日期：2011年4月15日。

患者半個月前無明顯誘因出現發熱（最高39℃），雙下肢出現散在紅斑硬結，直徑1-2cm。以伸側為主，有壓痛及膚溫增高，並伴有明顯關節疼痛。4月2日，在市某三甲醫院住院，胸片示：右肺中葉感染。C-反應蛋白：40mg/L；血沉：51mm/L；反應蛋白、抗中性粒細胞漿抗體四型均為陰性（編者按：此處文字存疑）。診斷為：①結節性紅斑；②右肺中葉感染。予抗感染治療，並使用激素。治療後體溫明顯下降。4月12日停用激素，出院。

其父母曾因複發性口腔潰瘍請筆者診治，以甘草瀉心湯治療，皆愈。故4月15日前來就診。患者當時仍有低熱、咳嗽、痰稠，雙下肢散在暗紅色的斑塊硬結、疼痛不可觸摸，伴關節疼痛。中醫診斷：歷節痛；辨證：風寒濕熱雜至；方予桂枝芍藥知母湯合木防己湯。

處方：桂枝15g，赤芍60g，知母20g，麻黃（先煎）15g，白朮30g，防己24g，防風15g，附子12g，甘草30g，薏苡仁90g，石膏90g。

複診（4月19日）：無發熱，咳嗽減少，紅斑結節疼痛有所減輕，唯難以入睡。仍守原方，麻黃減至12g。處方：桂枝20g，赤芍30g，知母20g，麻黃（先煎）12g，白朮30g，防己24g，防風20g，附子25g，甘草30g，薏苡仁60g，石膏120g。

守方治療，患者已無發熱，結節紅斑逐步消退，壓之尚余輕痛。其間患者無明顯心悸，睡眠亦改善，麻黃遂最大量加至18g。

至5月20日複診時，結節、疼痛已微，仍遺留褐色斑塊。原方去薏苡仁，加桃仁、牡丹皮。

按：《金匱要略》治風濕相搏之桂枝附子湯、白朮附子湯、甘草附子湯，稱為風濕三方。更有麻杏苡甘湯、麻黃加術湯等方，各有側重。而桂枝芍藥知母湯又為諸方之綜合化裁而成。方中有芍藥知母能清蘊熱又可制燥，使久服而能任葯。今用赤芍更能涼血散血。故魏念庭曰：「此方乃通治風寒濕邪之法，非專為瘦人而設也。」

臨床運用此方，筆者喜與木防己湯合用。按木防己湯出自痰飲篇：「膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐之、下之不愈。木防己湯主之。」此方原治支飲。吳鞠通卻常去人蔘以之治痹。《溫病條辨》有加減木防己湯。《吳鞠通醫案》痹門共十五案，其中用本方竟佔六案。其他如痰飲門、寒濕門、中風門等皆有用之。均去人蔘而重用石膏。如《痰飲門?趙案》吳氏謂：「石膏少用萬不見效。」該案「前後共用石膏百斤之多」。吳氏治痹是活用了仲景此方。

用木防己湯合桂枝芍藥知母湯，亦取防己利濕而清熱，與石膏配合知母、芍藥更能清內郁之熱，制溫葯之燥也。

• 嗜睡心悸案（高山反應案）

趙某，女性，63歲。初診日期：2011年9月30日。

患者有高血壓、糖尿病史。2011年8月初，曾往西藏旅遊，出現高山反應。回來後體倦乏力，嗜睡，反應遲鈍。據稱在澳門西醫診查：血壓高160/100mmHg。血糖高、左心肥大、腦萎縮。經西藥治療效不顯。刻診：體倦嗜睡，行動遲緩，夜睡不寐，心悸心慌，下肢微腫，味覺遲鈍。平素業餘愛好唱粵曲，現覺唱曲時常走調，氣不順暢。舌稍胖，苔白稍厚，脈沉而細。擬麻黃附子細辛湯合苓桂術甘湯。

處方：麻黃（先煎）12g，熟附子30g，細辛9g，桂枝20g，茯苓30g，五味子15g，白朮30g，炙甘草12g，安桂芯（沖）3g，高麗參（另燉）10g。

二診（10月4日）：精神暢旺，余無特殊。續以前方，麻黃用18g。7劑。

三診（10月12日）：諸症悉除，嗜睡、動作遲緩均已改善。又復能參加曲藝社活動，唱功大進。再予7劑，以鞏固療效。

按：《傷寒論》第281條曰：「少陰之為病，脈微細，但欲寐。」此少陰陽微之證，以麻黃附子細辛湯振奮心陽。苓桂術甘湯原治：「傷寒，若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者。」現配合麻黃附子細辛湯一以治悸，二以制約麻黃。麻黃一葯，可振奮心陽。

本文摘自《上海中醫藥雜誌》2014年第48卷第4期。作者：何莉娜 黃仕沛。

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