麻黃類方（四）——風寒束表飲停胸的小青龍湯

小青龍湯

【原文】《傷寒論》第40條：「傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。」

「傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。」

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》曰：「病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之……咳逆倚息不得卧，小青龍湯主之。」

《金匱要略·婦人雜病脈證並治》曰「婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之。」

【方葯】麻黃（去節）三兩，芍藥三兩　五味子半升，甘草（炙）三兩，乾薑二兩，半夏（洗）半升，桂枝三兩，細辛三兩，右八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫；納諸葯，煮取三升，去滓，溫服一升。

若渴者，去半夏加栝蔞根三兩。若噎者，去麻黃加附子（炮）一枚。若小便不利少腹滿者，去麻黃加茯苓四兩。若喘者，去麻黃加杏仁（去皮，尖）半升。若微痢者，去麻黃加蕘花如雞子（熬令赤色）。

【發揮】1.小青龍湯是著名經方，臨床應用廣泛，可用於多系統疾病，但主要用其治療肺系疾病。仲景用此方治療表寒兼水飲內停之證，療效卓著，從古沿用至今。

2.小青龍湯證發病多在冬春季節 冬春兩季氣溫較低，氣候多變，春季主氣為風，冬季主氣為寒。風寒之邪侵襲人體，易傷陽氣，在外出現一系列表寒之證，在內則易傷肺而致水飲不化，停滯體內而為邪。這與小青龍湯的發病機理相符合。深秋季節氣候漸冷，氣溫降低，寒邪漸盛，人體易受病邪侵襲而發病。夏季氣候炎熱，人體陽氣盛，不易受風寒之邪侵襲，但是，若夏季乘涼飲冷太過，傷及陽氣，仍會導致外寒內飲的小青龍湯證。

3.方證：咳嗽、喘、咳痰等是本方主症，痰以色白量多質清稀為主，淡白舌與薄、白、膩、滑苔為主要舌象。

劉渡舟醫案：柴某某，男，53歲，1994年12月3日就診。患咳喘十餘年，冬重夏輕，經過許多大醫院均診為「慢性支氣管炎」，迭用中西藥治療而效果不顯。就診時，患者氣喘憋悶，聳肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚則加重，不能平卧，晨起則吐痰盈杯盈碗，背部惡寒。視其面色黧黑，舌苔水滑，切其脈弦．寸有滑象。斷為寒飲內伏，上射於肺之證，為疏小青龍湯，麻黃9克，桂枝10克，乾薑9克，五味子9克，細車6克，半夏14克，白芍9克甘草10克。服7劑咳喘大減，吐痰減少，夜能卧寐，胸中覺暢，後以《金匱》桂苓五味甘草湯加杏、夏、姜正邪並顧之法治療而愈。（《劉渡舟臨證驗案精選》1996：18—19）

按語：本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部惡寒，舌苔水滑，為寒飲內擾於肺，肺失宣降所致。與小青龍湯證機相符，服本方則使寒邪飲去，肺氣通暢而咳喘自平。

劉渡舟用小青龍的辨證六條：

第一，辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽氣，胸中陽氣不溫，使榮衛行澀，不能上華於面，患者可見面色黧黑，稱為「水色」；或見兩目周圍有黑圈環繞，稱為「水環」；或見頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現黑斑，稱為「水斑」。

第二，辨咳喘：可見幾種情況，或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘並重，甚則倚息不能平卧，每至夜晚則加重。

第三，辨痰涎：肺寒金冷，陽虛津凝，成痰為飲，其痰涎色白質稀；或形如泡沫，落地為水；或吐痰為蛋清狀，觸舌覺涼。

第四，辨舌象：肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見水滑，舌質一般變化不大，但若陽氣受損時，則可見舌質淡嫩，舌體胖大。

第五，辨脈象：寒飲水邪，其脈多見弦象，因弦主飲病；如果是表寒里飲，則脈多為浮弦或見浮緊，若病久日深，寒飲內伏，其脈則多見沉。

第六，辨兼證：水飲內停，往往隨氣機運行而變動不居，出現許多兼證，如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽氣鬱，則兼發熱、頭痛等症。

以上六個辨證環節，是正確使用小青龍湯的客觀標準。但六個環節，不必悉具，符合其中一兩個主證者，即可使用小青龍湯。關於小青龍湯的加減用藥，仲景已有明訓，此不一一重複。

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