帶你感受超聲魅力，學習超聲從我做起

最新 06-26

在超聲工作中的注意事項：

1、首先從思想上或者工作態度上必須端正。這是實實在在的，不是講空話，要認真對待每一位患者。

2、解剖為重中之重，為影像學之本，要通過橫、縱或者冠狀二維平面獲取的信息利用我們自己的頭腦重建三維（而不是靠機器簡單的電腦）。

3、關於具體超聲檢查操作中談幾點：

a、超聲檢查不同於CT、MRI等，因為它們只要操作程序預置後是由機器本身就可以完成的固定切面，剩下的就是看片子了，而我們則是要靠自己去獲取最佳信息。同一患者，同一儀器，有的醫生打出的圖像就比較漂亮、清晰；有的不要說漂亮了，就是有病變你也根本沒有掃查到，這就需要硬功夫。為什麼臨床對超聲科的醫生的個人認同非常強，應該也與此相關吧！

b、手持探頭體會是要盡量往下抓，降低重心或者手指在允許的情況下與患者體表接觸起一支撐作用（不就是多洗幾次手嗎）。即便如此遇上疑難病例，操作時間過久手腕及胳膊感覺酸困，一些女士本身力量就小，比較講究衛生，手持探頭偏高，重心不穩，容易疲勞，影響掃查。儘管檢查時塗有導聲劑，偶感覺還是探頭要稍加用力，將探頭與皮膚間的空氣排出的更徹底些，圖像會更好。

c、建立良好聲窗：超聲掃查相對來說沒有什麼定式可言，不管在哪一點只要建立好聲窗將所要掃查的部位全面掃查，沒有遺漏就可以了。所以在一些腹部氣體過多，或者外傷、術後掃查點受限及肝脾膈頂部時，常規凸陣探頭掃描不滿意時換用扇掃探頭會好些。

d、當掃查過程中發現疑難病變時要不斷利用基波及諧波掃描方式，儀器沒有諧波功能可以有一個簡單辦法，比如用儀器內置的不同條件檢查，如心臟條件檢查病變輪廓相對清楚，腹部條件灰度好，比較細膩，（儀器可調節的參數每台機器不一，大多數人還是了解的比較少），要是位置相對錶淺不要忘了高頻探頭的優勢，試試看有什麼新的信息可獲取。

e、在掃查膽囊時左側卧位是一定要做的，即便這樣還是不夠的，偶一般在膽囊頸部有可疑病變，都需要在左側卧位的情況下，將手掌貼於探頭外側，用探頭內側晃動患者腹壁，以利於膽囊內游離物活動移位。

4、結合臨床隨訪，有機會去手術室親自觀看病變的部位、形態、內部結構、與其它組織的相互關係，最後要了解病理結果。

心超時打左室長軸切面在3、4肋間左腰右肩，病人左側卧30度，再把探頭上移一肋間，然後順時針轉動90度，主動脈短軸就出來啦！最後把探頭向內側傾一下，左、右肺動脈就顯現了！

擴心是大心腔小開口，心肌普遍運動減弱，而心梗是節段性運動減弱；擴張型心肌病的超聲徵象，說說我記的順口溜：「一大、二小、三薄、四弱」；一大：心臟各房室普遍性擴大；二小：二、三尖瓣口開放幅度相對偏小；三薄：心室壁變薄；四弱：室壁運動瀰漫性減弱。

在判斷左室舒張功能減低，可以採用病人左側卧位,從心尖四腔心切面測量二尖瓣口血流,通過E及A比值來判斷,但有時會出現假陽性,讓病人平卧位後再測量,兩者比值就可能逆轉過來,從而可以判斷舒張功能正常.

肝左葉縱切面時,其後方可以顯示胃賁門回聲，若雙層粘膜厚大於1cm，可要高度懷疑有胃賁門佔位可能。

當肝腎矢狀切面，肝臟不比腎臟長，若肝臟腫大，肝臟比腎臟長；把探頭在右鎖骨中線肋下垂直皮膚，這個切面觀有無肝臟，平靜呼吸正常沒有，若有就是肝大了，這與用手做體檢是一個道理。如果在肋弓下看到肝臟的回聲,不要盲目的診斷為肝臟增大,一定要看肝的上界是不是下移,比如肺氣腫的病人因膈肌下移,導致肝臟受壓下移,但肝並沒有增大,瘦長型的人也容易肝界下移。

肝硬化常常伴有右肝萎縮，測量多少是萎縮？多少是不萎縮？定量不太容易，告你個小技巧，很準的，當右腎在切面上能被右肝包被，就是正常的，如果右腎裸露較多，右肝（特別是右肝後葉）一定萎縮了．膽囊底裸露與腹壁密切有接觸時,肝萎縮就較嚴重了。

觀察膽囊內異常回聲有無移動：在觀察膽囊內異常回聲有無移動時，通常做的是左側卧位。我在實踐中增加(1)右側卧位檢查，(2)坐位檢查，(3)在探頭接近病灶時振動探頭，觀察病灶情況。很管用，有好幾次我左側卧位移動不明顯，而用上述三種方法後可以觀察到明顯的位置改變。在探查膽囊內微小病變時，有時常規探頭不能看清局部情總，可以換一下高頻試試，很管用，能看清病灶和膽囊壁的關係，

CDFI也能更敏感地顯示血流信號，但前提是，腹壁不能太厚，胖者就不一定適用了！

對於膽囊緊鄰的肝內低回聲結節或囊腫不能完全排除膽囊壁佔位或膽囊憩室時，脂餐試驗可屢試不爽。

膽囊結石與膽囊癌的鑒別：結石一般很簡單，但是如果滿足膽結石的診斷，就容易漏診。聲像圖特點：年齡較大；結石隨體位改變活動不明顯；結石處膽囊壁偏厚，甚至粘膜層連續性不完整；

結石病史多年，特別是結石較大、較多伴萎縮性膽囊炎的患者。口頭建議其手術治療，對患者說要重視，不能完全排除大病。

顯示膽總管下段，可以膽囊為聲窗，特別是膽道梗阻，膽囊腫大的情況下更容易顯示。

具體方法：患者左側卧位，顯示膽囊後，探頭前端壓緊，然後往患者左下方膽總管下段的方向偏，可以顯示常規無法顯示的膽總管下段。下段膽總管及乳頭部的顯示法：A、縱旋轉搜查法：沿肝門部膽管追蹤至胰頭，顯示其背側膽管長軸，將探頭足端作順時針旋轉，顯示末段膽總管及乳頭部。

B、橫旋轉搜查法

為利用胰頭作為超聲窗作橫切面掃查，顯示胰腺段膽總管，將探頭右側端作逆時針旋轉，顯示胰頭段膽總管橫段，並追蹤顯示膽總管進入十二指腸乳頭部。還可以試試喝水500ml後檢查,有條件的話還可以喝充盈造影劑,效果更好。

胰腺的小竅門對新手可能會有用的，先在劍突下縱切，看到胰頭後原位旋轉探頭就很容易看到胰腺了。

脾腫大：發現脾腫大，不要輕易放過，要找原因。如果排除肝硬化，血液病等。要重點檢查左側門脈高壓疾病引起的脾腫大。如：胃間質瘤、胰腺尾部腫瘤等，還要鑒別布加綜合征。

做腹部B超時，多是肝膽脾，做完了，順手對右半結腸，腹主動脈，左半結腸進行三縱，再對盆腔一橫切，不需太仔細，以防明顯結腸腫瘤，腸系膜瘤或大的淋巴結腫大，以及盆腔大的腫塊漏掉，大的明顯的病灶漏掉，病人會很快出現癥狀，此時反過來會說剛做了檢查沒問題，於情理上說不過去。

看多8：兩腎縱軸呈八字形排列，兩腎上端中正中線3.8cm,腎皮質0.5-0.8cm,腎長軸長度不小於8cm，腎下垂80％發生在右側，腎腫瘤80％以上是惡性，高血壓病人看病時80％臨床醫生要你看腎上腺。

檢查輸尿管結石的體會(希望對初學者有幫助)

1、典型癥狀：突發性腎區痛，或中下腹痛，向腎區放射，痛的噁心嘔吐。多伴有尿急尿頻的病人，首先考慮輸尿管結石。

2、不論現在病人痛還是不痛，只要最近幾天有過典型癥狀。同樣考慮輸尿管結石。

3、若病人有腎積水，上段結石憋不憋尿一般都能看到，方法是讓病人趴下，腰部墊兩個或三個枕頭的高度，胸趴下去，順擴張的腎盂、輸尿管向下找，一般都能找到。若病人沒有腎積水，也可以用這個方法，先看看能不能找到。若不能找到再等病人充盈膀胱後查找，肥胖病人，讓病人側卧位，下面不墊高，從前外側順擴張的腎盂及輸尿管尋找。

4、輸尿管末端的結石，有少量至中量的尿就能看到，過分充盈膀胱，有時反而不易查出。有一部分輸尿，管末端結石不伴腎積水，癥狀也較輕。多有膀胱剌激征，下腹痛等，當仔細查找。

5、輸尿管膀胱後段結石，要很好的充盈膀胱，先找到輸尿管末端逆行擴張的輸尿管，然後向上順擴張輸尿管向上找，到輸尿管與髂血管交叉處。一般也能找到。

6、輸尿管中上段結石，要先很好的充盈膀胱，沿擴張的輸尿管先從上向下找，看能不能找到，若找不到壇—醫學社區;` h，再沿擴張的輸尿管從下向上找，看看能不能找到。若還找不到。讓病人完全排尿後，再從上面向下找。這樣一般情況下都能找到。若還不能找到，讓病人第二天早上不吃飯，排大便，充盈膀胱後再查。

通過以上方法，可以說99%以上的輸尿管結石都能找到。

再重複4點

1、檢查輸尿管上段要讓病人趴下，墊高腰部。

2、肥胖病人要充分充盈膀胱，從側面檢查。

3、中段輸尿管結石充盈膀胱後再排空會有新發現。

4、最後一點，沒有腎積水的輸尿管結石，結石在輸尿管末端。

診斷泌尿繫結石的另外一些經驗：

1.問病史很重要,說明一點,結石越小癥狀越典型!嘔吐的很厲害的基本上是下段或中下段的3~4mm的小結石.

2.節約時間的掃查順序為:腎積水->膀胱開口處->上段->中段->中下段.

3.中下段結石最好排空小便,可以使腹壁柔軟,便於用手法撥開氣體

4.不疼了≠沒有結石,回到第一點,病史很重要,最近痛過,用過解痙葯輸尿管可能不擴張,要仔細沿著輸尿管走形方向找.一般多在幾個狹窄處看看.把漏診減小到最低.

5.多次震波碎石後,有些結石在輸尿管內呈粉末狀,2D不易發現,可加CDFI看到明顯快閃偽像.

6.初發病人看看有無包膜下積液,有就更支持輸尿管結石

7.最後實在找不到,沒辦法了,最後一招,把可能有的地方都上個彩看看,或許會有新發現.

8.還有一個,肥胖病人發現中下段結石,要立馬存圖,要不......

胡桃夾現像CDFI左腎跨越腹主動脈和腸系膜上A之間PW測得加速血流信號；

經直腸做前列腺內，病人要膝胸側卧，左手抱膝右扒肛門同時哈氣，探頭要輕輕地進入了，先橫切再

縱切，橫切時別望看精囊腺縱切時打出尿道口，最好放一點輕音樂讓病人緩解緊張的情緒！

尿瀦留。呵呵，不要笑這個問題簡單。有些戰友經常聽說誤診的例子，總結原因如下。患者年齡大小或者身體虛弱，如重病、產後等。自己無力排尿並表述不請。發現下腹部包塊就診。這時需要與婦科囊性腫瘤鑒別。囑患者排尿往往不能鑒別。我的鑒別方法是首先詢問病史，患者往往有較長時間未排尿病史，其次，腫塊出現時間短，與其大小不相符。其三，自己檢查下腹部包塊固定，不易推動，邊界不明顯。超聲檢查，不能發現膀胱。（一般人留尿0.5h 都可探及膀胱聲像），無回聲區透聲好，其內不能探及分隔、固定的團塊等回聲，無回聲下方被恥骨聲影遮蓋。

定位：在淺表器官的腫瘤定位時，有時腫瘤非常小,只有幾個毫米，準確快速的定位不容易吧，下例方法又准、又快，用一根圓珠筆心,垂直於探頭,放在皮膚與探頭之間(圖面有聲缺損形成的無回聲區),旋轉滾動,達腫瘤處後,交點就是定位點,這種方法還可用來觀察小腫瘤的活動度,觀察其周有無粘連.有些戰友是用衛生紙揉成條狀，盡量長一點，放在探頭上，兩端用手指捏著放在探頭側面，而且還可以用於胸水定位。還有些戰友用一根細皮筋也能很好的固定。

大掃查範圍這一點在婦產科超聲中相當重要！一般兩側掃查到平臍的位置．還有探頭先橫切，然後下壓上翹，冠狀面可以增大掃查範圍，其實檢查肝膽時也可以這樣用到，這樣可以大大減少漏診的發生，有次我在掃查盆腔時範圍小了一些，先開始漏掉了一側的畸胎瘤，後來重新檢查才發現這個畸胎瘤位置平臍。子宮附件的掃查範圍：不僅局限於下腹部，一般掃查範圍包括臍平面以下到兩髂窩的廣大區域，可防止漏診畸胎瘤、附件包塊，漿膜下肌瘤等活動度大的包塊，也只需你20秒鐘，但要記住每人次收工時一定要看一下。因為陰超掃查的範圍有限，所以有些較大腫瘤或者很多肌瘤的病人需要從腹部再檢查一次，最好充盈膀胱掃查。這樣減少漏診的可能。在查早孕時,如果患者無尿或者子宮微小病變用低頻探頭顯示不清時,可改用高頻探頭,會很容易發現宮腔內無回聲區。還有很多往往是宮外孕，但是從腹部超聲看不到，一定要讓病人做陰超，如果陰超沒看到，才能讓病人追蹤觀察。

經腹超聲看卵巢時如顯示不大清，可用探頭從對側打圖像。

在婦科急診超聲中，有時碰到下腹部疼痛劇烈,臨床懷疑盆腔炎時,但經陰道超聲並未發現明顯附件區異常,會突然發現輸尿管下段入膀胱壁處的結石,(此時膀胱是排空狀態)非常的清晰,且上段輸尿管擴張,再去掃查對應的腎,都可發現腎積水的聲像圖.反過來講,臨床懷疑女患者輸尿管結石時,又沒膀胱充盈,可用腔內探頭檢查.

看胎兒的順序是，胎頭一定要打圓，放在圖像中央，病人多時通常做三個切面，丘腦標準面，小腦橫

切面，側腦室面，找到胎頭額面旋轉探頭90度再傾斜，就得到胎兒面部口、鼻冠狀面，再順著脊柱做縱切一直划到尾骨。左枕前位，看胎兒唇部顯示不清，可以讓孕婦左側卧位，同理，右枕前位，讓孕婦右側卧位，或者在孕婦體表抖動探頭，讓胎兒轉換體位。在看胎兒脊柱時，孕周在20周左右，脊柱的冠狀面可以大大提高診斷效率，而且也很準確。25周以上，脊柱就不大能冠狀切面了。

黑白超胎兒臍帶繞頸：

1：先經頸背部正中縱切面觀察頸背部皮膚有無壓跡及壓跡形狀U、UU形等，

2.如果發現有壓跡，需要進一步證實，即可旋轉探頭橫切頸部，以便顯示胎兒頸部臍帶長軸，此時需要

把增益加到足夠大，才能顯示臍帶管狀結構，如果懷疑兩周或以上，需要平行移動探頭，顯示頸周兩個臍帶管狀結構。

3：如果缺乏羊水對比或者與胎盤緊貼，頭位時往往很難觀察。可以充分利用體位，如左、右側卧位，甚至膝胸卧位，必要時用手法推移胎頭，在羊水襯托下多能顯示。

胎兒孕周的簡潔粗略演算法：中晚孕的孕婦,胎兒雙頂徑是多少厘米,那麼它大概就是多少月,例如,雙頂徑6.5cm.我一般直接就問,是不是6個半月左右。雙頂徑7.1cm,一般直接估計是不是剛到7個月左右.雙頂徑9cm,那就問是不是9個月左右啦.用這個方法快速判斷胎兒大小是否符合孕周.

胎兒FL長度也可以用類似的方法.中晚孕的胎兒股骨長度大概和孕月減去2差不多,比如7個月胎兒,FL應該大概是7減2等於5cm左右。9個月胎兒應該是9-2=7cm左右。用上面兩個方法大概判斷胎兒發育情況.非常快.呵呵.幾乎一秒就可以得出結論.當然,具體精確的孕周判斷大家還是去計算公式把.呵呵,不過好象公式也是一個概率問題。

首先詢問病史很重要，闌尾梗阻和細菌感染是急性闌尾炎的發病的重要因素。臨床以轉移性右下腹疼痛和全身感染中毒癥狀為主要特點。主要體征為右下腹麥氏點壓痛和反跳痛。

然後先用腹部探頭在右下腹髂血管前方（一般闌尾都位於該附近）探察有無腫大的闌尾，超聲表現為條索狀低回聲，一端為盲端。盲腸，腰大肌對尋找闌尾也很有幫助。在靜止的闌尾周圍可見蠕動的腸管（動中取靜）。闌尾周圍局限性積液時稱此徵象為「咖啡豆」征，是超聲診斷闌尾周圍膿腫的重要指征。

再用高頻探頭（我們多選用腔內探頭，掃查的範圍廣，而且緊貼皮膚）仔細觀察，可以清晰查見腫大的闌尾的低回聲增厚的管壁，擴張的管腔以及管腔內強回聲的闌尾糞石等。

如果髂血管前方未發現腫大的闌尾，要警惕異位闌尾。局部明顯的探頭壓痛及反跳痛就很重要。如果闌尾位置偏後一些，可以讓病人左側卧位，加壓探頭，更容易找到闌尾。探頭應該從右上腹到盆腔逐一掃查，不要漏診。

闌尾炎診斷的補充：

1.右下腹痛的病人一般做闌尾區的時候，先找有沒有腹膜反應，再在增強的腹膜處找闌尾，這樣範圍小多了。應常規用高頻探頭掃查，幅度要盡量的小，如發現異常包塊，即應固定探頭，看有沒有變化，

一般來說，闌尾的管徑較小，容易和小腸混淆，但小腸在固定探頭觀察是都有蠕動，而發炎的闌尾一般

不會變化；

2.小腸的腸壁柔軟，而發炎的闌尾壁僵硬；

3.發現類似發炎的闌尾聲像後，可讓病人下床活動5--10分鐘，如無明顯變化，闌尾炎可能性很大；

4.疑似發炎的闌尾聲像部位如果是壓痛最明顯部位，

闌尾炎可能性很大；

5.包裹性闌尾炎同樣如此。

做乳腺超聲時你拿探頭得像拿毛筆一樣輕，以乳頭為中心向周圍輻射掃描；

在區別甲旁腺腫瘤還是甲狀腺腫瘤時，讓患者多作吞咽動作，觀察腫瘤的細微狀況，如果是甲旁腺腫瘤，腫瘤與甲狀腺之間有不同步運動，也就是我們超聲常常形容的＂越峰運動＂切面要採取縱切圖面來觀察，很有幫助的。

檢查下肢血管時，有時患者肌肉發達，很厚，用高頻的看不清深部的血管情況，可以換上低頻的試一下，很管用，顯示很清晰，而且能全面顯示血管。醫學社區

有位戰友寫到二個血管檢查方面的細節問題。

1. 測量腎動脈頻譜時，側卧位測量速度低於仰卧位測量速度，這是為什麼呢？我分析認為是仰卧位對腎血管及腹主動脈壓力大（探頭造成的壓力），造成血流速度加快。對於偏高的情況，一定要測量腹主動脈血流速度，看他們的比例是否大於3.0。在書寫報告時，最好寫側卧位測量結果。（不知道對不對？）醫生論2. 對於腎功能不全的病人，測量動靜脈瘺血流量時，要自己對機器校正，利用輸液管在水槽中測量血流量。我實用百勝、GE及ATL 5000機器設定的測量軟體測量出的血流量，誤差均較大。不知道各位同仁是否有這樣的感覺。

3. 檢查靜脈比動脈容易。如果你一壓就看不清楚，那說明是好的，診斷中，有一條就是隨壓力改變管腔內徑隨之改變啊。下肢靜脈病變：主要是血栓。急性期血栓管腔擴張，容易發現，不容易壓扁。慢性期管腔不易壓扁，二維容易發現並進行觀察，並可觀察到再通的血流。認為檢查難度大的朋友可能是想看動脈那樣看靜脈壁吧。利用彩色引導很容易看到靜脈血流的。下肢靜脈病變除了血栓，還有就是動靜脈瘺和瓣膜功能不全。利用彩色及頻譜測量即可。