肌注還是皮下？關於凝血酶 你不可不知的四大點

某日，遇到一晚期腫瘤並發大咯血病例，因搶救無效死亡，科室進行討論，其中提到了巴曲亭在搶救大咯血時的給葯途徑問題。主管醫生下的口頭醫囑是「靜注+皮下」，上級醫生改為「靜注+肌注」。當然最後是按上級醫生的醫囑執行。

不管是什麼原因引起的大咯血，往往來勢兇猛。遇到搶救病人，往往也很能考驗臨床醫生的臨床思維及應急能力。一邊病情緊急，一邊你醫囑開不出來，是不是讓護士干著急。

現整理咯血藥物治療的相關知識，希望下次遇到時不再糾結。

同

是血凝酶 蛇源不一樣

巴曲亭，通用名為注射用血凝酶，系巴西矛頭蝮蛇（Bothrops atrox）的蛇毒中分離和純化的血凝酶，不含神經毒素及其它毒素。

巴曲亭、邦亭、立芷雪、速樂涓、蘇靈這五類藥品是當前我國主要的蛇毒類血凝酶藥物。從上市歷史上看「立芷雪」是應用最早的品種。其中邦亭取自於白眉蝮蛇，巴曲亭、立芷雪取自巴西矛頭蝮蛇、速樂涓取自圓斑蝰蛇，蘇靈取自尖吻蝮蛇。

提醒：立芷雪的說明書中「成分」及「用法用量」項下藥物劑量單位為「克氏單位（kU）」，１個克氏單位是指在體外 37℃ 下，使 1 mL 標準人血漿在（60±20）s 內凝固的血凝酶活性量。

其餘 4 種製劑說明書的「用法用量」項下藥物劑量單位為「單位」。在使用時應了解藥物劑量單位的意義，嚴謹用藥記錄錯誤。

皮

下肌注均可 不宜靜脈滴注

用藥助手說明書中關於巴曲亭的用法與用量：靜注、肌注或皮下注射，也可局部用藥。

一般出血：成人 1～2 單位（1～2 支）；兒童 0.3～0.5 單位（約 1/3～1/2 支）。緊急出血：立即靜注 0.25～0.5 單位（1/4～1/2 支），同時肌肉注射 1 單位（1 支）。

咯血：每 12 小時皮下注射 1 單位（1 支），必要時，開始時再加靜注 1 單位（1 支），最好是加入 10 mL 的 0.9%NaCl 液中，混合注射；異常出血：劑量加倍，間隔 6 小時肌注 1 單位（1 支），至出血完全停止。

提醒：注射劑採用何種給葯途徑說明書上有明確的規定，無論是哪種注射用蛇毒類血凝酶製劑，說明書上記載的給藥方式僅有皮下注射、靜脈注射、肌肉注射、局部用藥，而沒有靜脈滴注方式。

因此，巴曲亭可以皮下也可以肌內，遇緊急出血還是建議「靜注+肌注」，但不能靜脈滴注。

偶

見過敏性休克 臨床使用需注意

說明書中關於藥物不良反應，提到偶見過敏樣反應。有文獻報道使用蛇毒類血凝酶引起過敏性休克病例。

臨床醫生應嚴格掌握注射用血凝酶的適應證，首次用藥前應認真詢問患者病史、用藥史、過敏史、家族史。如出現此類情況，可按一般抗過敏處理方法，給予抗組胺葯或/和糖皮質激素及對症治療。

提醒：注射用蛇毒類血凝酶屬生物製劑，從化學結構上來說，屬於異源蛋白，可與體內肥大細胞或嗜鹼性細胞表面的分子結合，使細胞發生一系列反應，引起血管活性物質如組織胺、慢反應物質釋放，作用於機體發生 I 型變態反應，也可能與該酶所含的雜質有關。

遇

咯血別慌 教你「玩轉」各類止血藥物

鑒於臨床上的咯血多由支氣管或肺血管破裂所致，故咯血藥物治療的選擇以垂體後葉素、催產素及血管擴張劑為主，其它止血藥一般只作為咯血的輔助治療藥物。

1. 垂體後葉素

含有催產素及加壓素，具有收縮肺小動脈的作用，使肺內血流量減少，肺循環壓力降低而達到止血的效果，是治療咯血，尤其是大咯血的首選止血藥。

用法：一般以 5 ～10 U 垂體後葉素, 加 25% 葡萄糖液 20 ～ 40 mL，緩慢靜脈注射；以 10～20 U 垂體後葉素, 加入 5% 葡萄糖液 250～500 mL，緩慢靜脈滴注維持，至咯血停止 1～2 d 後停用。

注意事項：用藥期間需嚴格掌握藥物劑量和滴速, 並觀察患者有無頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意、血壓升高等不良反應，並予以相應處理。

提醒：對患有冠心病、高血壓、動脈粥樣硬化症、心力衰竭者及妊娠婦女均應慎用或不用。可改用不含有加壓素的催產素 10～20U，加入 5% 葡萄糖液 250 ～ 500 mL 中靜脈滴注，每日 2 次，起效後改每日 1 次，維持 3 d，可明顯減少對心血管系統的副反應。

2. 酚妥拉明

為α-受體阻滯劑，直接舒張血管平滑肌，降低肺動靜脈壓而止血。

用法：可用 10 ～ 20 mg 加入 5% 葡萄糖液 250 ～ 500 mL 中靜脈滴注, 每日 1 次, 連用 5 ～ 7 d。

注意事項：用藥時需卧床休息, 注意觀察血壓、心率、心律等變化, 並酌情調整劑量和滴速。

3. 普魯卡因

可降低肺循環壓力。

用法：一般給予 50 m g, 加 25% 葡萄糖液 20 ～40 mL，靜脈注射, 視病情需要 4～ 6h 重複 1 次；或以 300～500 mg，加入 5% 葡萄糖液 500 mL, 靜脈滴注, 每日 1～2 次。

注意事項：使用前應作皮試，過敏者禁用。注射劑量過大、注射速度過快, 可引起顏面潮紅、譫妄、興奮和驚厥。

4. 6-氨基己酸（EACA）

通過抑制纖維蛋白的溶解，起到止血作用。

用法：可將 6-氨基己酸 4～6 g 加入 5% 葡萄糖液 250 mL，靜脈滴注, 每日 1～2 次。

5. 止血芳酸（氨甲苯酸、PAMBA）

為促凝血藥物，通過抑制纖維蛋白的溶解，起到止血作用。

用法：可將止血芳酸 100 ～ 200 mg，加 25% 葡萄糖液 20 ～ 40 mL，緩慢靜脈注射，每日 1 ～ 2 次；或 200 mg 加入 5% 葡萄糖液 250 mL，靜脈滴注，每日 1 ～ 2 次。

6. 酚磺乙胺（止血敏）

能增強毛細血管抵抗力，降低毛細血管通透性，並能增強血小板聚集性和粘附性，促進血小板釋放凝血活性物質，縮短凝血時間而達到止血效果。

用法：可用酚磺乙胺 0.25 ～ 0.50 g, 肌肉注射, 每日 2 次；或酚磺乙胺 0. 25 g 加 25% 葡萄糖液 40 mL，靜脈注射, 每日 1 ～ 2 次，或酚磺乙胺 1 ～ 2 g 加入 5% 葡萄糖液 500 m L，靜脈滴注，每日 1 次。

7. 巴曲酶（立芷雪）

由巴西矛頭蝮蛇的蛇毒中分離提純的血凝酶。可用於需減少流血或止血的各種醫療情況。

用法：可靜脈注射、肌肉注射、皮下注射, 也可局部使用, 成人每日用量 1 ～ 2 kU, 兒童 0. 3 ～ 1.0 kU。有文獻報道，血凝酶僅用於毛細血管出血相關的止血，如果大的靜脈或動脈出血最好其他方式止血。

8. 其它藥物

安絡血：可增強毛細血管對損傷的抵抗力, 穩定血管及其周圍組織中的酸性黏多糖, 降低毛細血管的通透性, 增強受損毛細血管端的回縮作用, 使血塊不易從管壁脫落, 從而縮短止血時間而達到止血效果。

維生素 K1：參與凝血酶原的合成, 魚精蛋白作為肝素拮抗劑, 也用於有凝血功能障礙和肝功能不全的咯血患者。

編輯：王妍

呼吸君

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參考文獻：

1、 趙珊珊，李靜. 注射用蛇毒類血凝酶製劑的不良反應文獻分析. 中國醫院藥學雜誌，2015，35（24）：2227-2230.

2、 樊瑞霞. 2 例立止血過敏性休克的搶救配合及護理. 世界最新醫學信息文摘，2015,15（28）：200.

3、 郭海英, 周新. 急重症診治思維程序：咯血的臨床思維與診治流程. 中國實用內科雜誌，2007，27（8）：634-637.

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