潘毅：濕邪到底是什麼？怎麼辨、怎麼治？

最新 06-27

濕邪的性質與

致病特點

濕為陰邪，濕性重濁、黏膩，濕性趨下，易襲陰位。

濕為陰邪

濕性類水，水性是偏冷的，這是濕為陰邪的原因之一。濕為陰邪，容易阻滯氣機，簡單講就是容易妨礙人體氣的流動。

人體裡面的水液跟氣是什麼關係？氣行則水行，但千萬不要理解為一股氣推著一股水走，沒有那麼直觀。人體中水分或是水液跟氣的關係，《黃帝內經》表達說有一點像是霧露狀，就是半氣態半液態。

這樣我們就可以想像，所謂濕，按照現代人的觀念，有一點像體內的水分子多了呈離散狀態。當這個霧露狀的東西，水分子的比重大了，假如真的有氣這回事，氣的運行的流暢度一定是減慢的，即氣滯，氣滯的表現——一個字：脹。

哪裡氣憋住了，那麼憋住的位置氣就相對多了。氣多了，就像自行車的輪胎，沒有氣，我們就泵氣直至飽滿，就會發脹，所以局部有脹感，是氣滯的表現。

也可以這麼說，凡是濕停留的地方，除了濕本來的癥狀之外，也很容易出現局部的脹悶感，這就是濕邪易阻滯氣機。這也反過來提醒我們，治療濕病的時候，要加行氣葯。但加行氣葯，不用加得那麼笨，不需要幾味袪濕葯加幾味行氣葯，因為有的行氣葯本來就能袪濕，有的袪濕葯本來就能行氣。像陳皮、白豆蔻、砂仁這些藥物是袪濕跟行氣都兼備的。

寒邪容易傷陽，濕邪也容易傷陽，兩者有什麼區別？

可以這樣理解：寒邪傷陽，傷得比較厲害，同時不太分部位，什麼地方都可以傷。濕邪傷陽，一般是選擇性的，最容易傷的臟腑是脾。脾喜燥惡濕，換一種表達就是脾對濕特別敏感，特別害怕，所以濕容易傷脾陽。陽氣代表功能，脾陽一受損，脾的功能就下降，就容易出現腹脹、不想吃飯、大便爛（黏）。

濕性重濁

重：意思是沉重。只要人體出現了全身或是局部的沉重感，中醫都算濕。因為濕性類水，水的比重比較大。比如關節痛，假如是遊走性的，我們叫作風痹；假如有的人關節痛不是遊走性的，而是有沉重感，於雨天加重，我們一般叫作濕痹。

有時候病人的主述模稜兩可，比如他說醫生我很疲倦，很多人可能會誤會，直接把疲倦當作了氣虛。這不一定對，因為疲倦感其實有兩種，一種是無力感，一種是沉重感。假如疲倦是無力感，一般是偏氣虛；假如疲倦是偏沉重感，一般就偏濕。可能有人說，我分不清楚，好像有一點無力感，又有一點沉重感，那算什麼？其實很簡單，可以判斷為氣虛夾濕。濕。

里急後重：就是排便的時候排到最後，有一點拉不幹凈的感覺，拉完又想拉，肛門有重墜感。肛門有重墜感還是符合「重」字，所以也算是濕。

濁：指分泌物、排泄物渾濁。

濕性黏滯

黏：黏膩，是指癥狀的黏膩性。婦女的帶下量多，這個帶下通常是具有黏膩性，也有渾濁性，符合濁和黏。男子的慢性前列腺炎，小便到了最後，會帶一點黏液，這種黏液的黏也是濕。大便擦不幹凈，很廢紙的黏算濕。更嚴重的，就是里急後重，拉完又想拉，拉不幹凈。早上起來眼屎很多，眼屎是黏性的，這是濕。面部有油垢感，油垢的感覺是黏的，是濕。頭髮是油性，屬濕。

我們可以自己對照一下，凡是分泌物、排泄物是渾濁的，通通都可以用濕來命名，或是用濕來概括。

滯：是指病程的長綿性。只要病帶了濕滯，這個病的周期就比較長。病的周期比較長，跟黏滯也有關聯，就是黏乎乎的，不只是指癥狀黏乎乎，連整個病程也是黏乎乎的，這是濕的特徵。

濕性趨下，易襲陰位

易襲陰位：簡單理解就是水往低處流。上面列舉的很多癥狀，要麼是小便，要麼是大便，要麼就是外生殖器，要麼就是一些隱蔽的部位，所以濕為陰邪，易襲陰位。

濕性趨下：指的是致病有往下走的特徵，這可以跟風邪相鑒別。傷於風者上先受之，因為風邪易襲陽位；而傷於濕者下先受之，因為濕邪易襲陰位。

注意，以上講的濕是外感六淫的外濕，人體還有一種濕叫作內濕——脾虛。脾的一個功能是運行水濕，當脾虛，脾的功能下降的時候，一樣可以產生內在的水濕痰飲。只要是內濕，就是脾虛生濕，它的表現就是脾虛的表現+重濁黏滯趨下，且這個濕是從內而生的，而不是從外而感的。

濕邪致病的

證候

傷濕

證候：頭身困重、發熱、苔膩、脈滑。

頭身困重是濕性重濁的表現。另外傷濕的表現還有可能是發熱，因為濕邪容易阻滯氣機，氣屬陽，氣一憋住，在局部就產熱，所以容易發熱。舌苔膩一般是痰濕的表現，脈滑也是痰濕的表現。

濕痹

證候：關節酸痛重著、屈伸不利。

濕痹，痹的意思是指痹阻不通，表現於關節的癥狀，以關節酸痛重著、屈伸不利為特徵。注意關鍵字——重。剛剛提到，假如有沉重感，在中醫算濕。

遊走性關節疼痛是風痹，關節酸痛重著叫濕痹。

假如一個人的關節痛，又遊走，又沉重，這種情況叫風濕痹，因為兩個特徵都有，診斷就是兩個。

假如在剛才兩個特徵基礎上再加上一個遇寒加重，那麼就有三個要素了，風、寒、濕都有，就叫作風寒濕痹。中醫的治療是對應疾病特徵的，風寒濕痹三個要素都有，治療就要驅風、散寒、祛濕同時來。

濕熱浸淫肌膚

證候：濕疹、癬等滲液性皮膚病。

濕熱浸淫肌膚，表現出來就是濕疹、癬等滲液性皮膚病。這與濕性黏滯和濕性重濁的濁特性一致。只要人體分泌物、排泄物表現出黏黏膩膩，或者渾濁感，都算是濕。

寒濕困脾

證候：脘腹脹悶、口膩納呆，腹痛便溏而黏，或夾黏液，頭身困重，或肢體腫脹，婦女白帶量多，舌淡胖，苔白膩或滑，脈滑。

脘腹脹悶、口膩、納呆：脘腹定位在脾胃，脹悶是氣滯的表現。濕為陰邪，容易阻滯氣機，所以會有脹悶感。口膩是口腔有黏膩感，黏膩是濕的特徵；納呆是濕主脾胃，濕為陰邪，容易損傷陽，因此損傷脾陽。脾喜燥惡濕，特別怕濕。

腹痛、便溏而黏：一般是以脹痛氣滯為主；便溏而黏是指大便爛得像爛泥一樣，擦不幹凈。有時候濕得比較嚴重還會夾有黏液，黏液也是黏。

頭身困重：濕性重濁，濕在人體的肌膚或者是經絡，就會出現頭身困重，或肢體腫脹。肢體腫脹不單是濕，可能還有點水。

婦女白帶量多：白帶也是黏糊糊的、液態狀的，所以算濕。

舌體淡胖、苔白膩或滑、脈滑：舌胖是因為體內水多了，把舌頭「泡」大了；舌淡是偏寒；舌苔白偏寒；舌苔膩或者滑偏濕，此時脈滑也是濕。

濕熱蘊脾

證候：身熱不揚午後加重，汗出熱不解，脘腹脹悶、口膩納呆，腹痛便溏黃臭而黏，或夾黏液，頭身困重，小便黃短，或肢體腫脹，婦女帶下色黃，舌紅，苔黃膩或滑，脈滑數。

身熱不揚午後加重：身熱不揚的意思是身體發熱，但用手捂在肌膚上，一開始不覺得很熱，而越按越熱，叫作身熱不揚。身熱不揚關鍵是濕熱並存，濕把熱裹在了體內，這個熱很難一下透出來，裹在體內的熱只能慢慢地從內向外，慢慢透發。

為什麼是午後加重？

我們按太極圖來推算，早上是陽氣旺，傍晚是陰氣旺。濕熱，熱屬陽，濕屬陰，中午之後是陰邪慢慢加重，也就是濕的比重慢慢加大，濕的比重一加大，憋在體內的熱就憋得越來越厲害，中醫叫作郁而化熱。也就是說早上的熱氣是容易外透的，中午之後的熱，由於濕的比重大了，濕又在外圍把熱裹在裡面，所以很難外透，所以一般是午後加重。同時即便用發汗藥，由於外圍的是濕，所以只能發出濕，裹在體內的熱，一般出不來。

特別提示：孩子發熱父母莫著急。小孩發熱，尤其是在南方，接近40攝氏度的熱是濕熱的熱。如果未將濕熱的熱辨准，只用清熱的葯，效果並不好。必須是清熱跟祛濕同時用，熱才能退得了。其實在中醫診斷上何時發熱很重要。

脘腹脹悶、口膩納呆：見寒濕困脾。

腹痛便溏黃臭而黏，黃臭定性為熱，而黏是濕。或夾黏液也是濕。頭身困重是濕，小便黃短是熱。肢體腫脹是濕，婦女帶下色黃是熱。同樣舌紅是熱，苔黃是熱，苔膩是濕，脈滑是濕，脈數是熱。

小結

濕熱蘊脾第一個要素是有熱的特徵，比如身熱不揚午後加重，同時又大便黃臭，小便黃短，舌質紅，苔黃，脈數。第二個要素是濕，比如口膩，大便黏夾黏液，頭身困重，婦女帶下，還有苔膩、脈滑。第三個要素就是定位在脾，脘腹脹悶、納呆、便溏。所以中醫的診斷說複雜也複雜，說簡單也簡單，講白了就是定性加定位。

脾虛生濕

證候：神疲乏力，少氣懶言，脘腹脹悶、口膩納呆，腹痛便溏而黏，或夾黏液，頭身困重，或肢體腫脹，婦女白帶量多，舌淡胖，苔白膩或滑，脈緩或弱，病程長。

這個癥狀與寒濕困脾很像，只是前面多了兩句：神疲乏力，少氣懶言。這實際上是氣虛的表現。所以氣虛表現加上濕困脾表現，診斷就變了，變成脾虛生濕。

脾虛生濕與寒濕困脾的區別在哪裡？

寒濕困脾主要是寒濕妨礙了脾的運化，是實證。而脾虛生濕的因果關係就是，脾虛不能運化水濕而產生的內濕。認真辨別，脾虛生濕除了比寒濕困脾多了神疲乏力，少氣懶言這組癥狀，脾虛生濕的脈除了滑還可能比較弱。另外鑒別點是時間比較長。

再次強調：中醫的臟腑辨證或者其他辨證的程序是定性加定位。

肝膽濕熱

證候：脅肋脹痛，或發熱，身目發黃，色鮮明，厭食油膩，口苦，納呆，小便黃短。或陰部濕疹、瘙癢，帶下黃稠臭穢，舌紅，苔黃膩，脈滑數。

脅肋脹痛：脅肋是肝經循行所過，由於濕為陰邪，容易阻滯氣機，氣機受阻，就容易出現脅肋部脹痛。

發熱：這個發熱跟濕熱蘊脾差不多。假如有發熱，應該也是身熱不揚，汗出熱不解，午後加重。

身目發黃，色鮮明：指黃疸。因為濕熱熏蒸肝膽，膽汁外溢到肌膚，肌膚就發黃了。

厭食油膩：還是跟膽汁有關。膽汁的作用是消化脂肪類食物，既然膽汁外溢到肌膚，進入小腸的膽汁就少了，所以厭食油膩。

口苦是熱的表現。納呆是濕熱妨礙脾的功能，小便黃短是熱。帶下黃臭也是濕熱。舌質紅，苔黃膩，脈滑數都是濕熱的表現。

肝膽濕熱還有另外一組癥狀，不是表現在肝膽這個臟腑本身，而是表現在肝經，如陰部濕疹瘙癢，或帶下黃臭，實際上這就是濕熱下注肝經。陰部是肝經循行部位，瘙癢是有風的特徵，濕疹是濕熱的表現。

肝膽濕熱的代表方龍膽瀉肝湯或者是龍膽瀉肝丸。

膀胱濕熱

西醫表達為尿頻、尿急、尿痛、尿黃短。為什麼說是膀胱濕熱？尿頻就是感覺每次小便完又想小便，尿不幹凈。但是每次都尿得不多，這種感覺就是黏滯感，同時小便的痛還帶有點澀滯感，尿得不流暢、澀滯感也是濕，而小便黃短的黃是熱，加起來就是濕熱。

大腸濕熱

主要表現在大便上。排便時也有拉不幹凈的感覺。拉完又想拉，拉不幹凈，肛門有重墜感，即里急後重。同時肛門也有灼熱感。

濕證，不管是寒濕困脾也好，脾虛生濕也好，濕熱蘊脾、肝膽濕熱、膀胱濕熱、大腸濕熱，其實它們都有一個特徵就是具有濕的性質和致病特點。符合了，我們就認為它們具有濕。另外如兼有寒象，那就是寒濕；如兼有熱象，那就是濕熱。同時要加上定位癥狀。

祛濕的中藥

祛濕葯我們講蒼朮、白朮和茯苓，其中蒼朮和白朮是對比著來講。

蒼朮：辛、苦、溫。燥濕健脾，祛風除濕，發汗解表。

白朮：甘、苦、溫。補脾健胃，燥濕利水，固表止汗。

蒼朮的性味：辛、苦、溫。剛才講過辛能發散，那麼苦味有什麼作用呢？苦味在這裡主要是燥濕，而溫能散寒。

蒼朮的功效：燥濕健脾，祛風除濕，發汗解表。

燥濕健脾注意，這裡沒說補脾，很多人對健脾這個概念有誤解。其實健脾的概念大於補脾，補脾一般是用在脾虛，但健脾的意思是讓脾氣健運。方法可以很多：脾虛補脾，脾胃氣滯則行氣，濕阻脾胃則祛濕，都可以達到健脾的目的。燥濕健脾，意思是通過祛濕來達到讓脾氣健運的作用，所以蒼朮本身沒有補的作用。

發汗解表蒼朮有辛味，辛能發散，溫能散寒。所以蒼朮能夠治療表濕或者是表寒。

祛風除濕一般是用在風痹和濕痹。當然是因為蒼朮祛濕力強，所以一般多用於濕痹，之前講過的關節沉重的那種用蒼朮。

白朮的性味：甘、苦、溫。跟蒼朮不同，蒼朮是辛味，白朮是甘味，甘能補益，苦能燥濕。

白朮的功效：補脾健胃，燥濕利水，固表止汗。也就是說，蒼朮和白朮都能燥濕，但白朮是通過補脾而燥濕，脾功能強了，把水濕運走而完成的。所以脾虛有濕是用白朮，而濕阻脾胃的實證則適用蒼朮。

白朮為什麼還能固表呢？

所謂固表止汗是用在那些平時氣虛容易自汗的人。我們注意一下顏色，蒼朮又叫赤朮（紅色），紅色屬火，火性發散，所以它發汗；白朮是白色的，白色入肺，肺主肅降，肺在五行屬金，金氣主斂，所以它能固表止汗。

比較：蒼朮和白朮

術之用，補中益氣，就用白朮；除濕化氣，一般用蒼朮。甚至可以很細：一般說凡欲補脾則用白朮，凡欲運脾則用蒼朮，欲補運相兼，那麼兩個相兼而用，想補多運少，那麼就白朮多而蒼朮少；想運多而補少，那麼就蒼朮多而白朮少。

茯苓：甘、淡、平。利水滲濕，健脾和中，寧心安神。

性味：甘、淡、平。平就是不寒不熱，淡味有什麼作用呢？——滲利，講得白一點就是利尿。

功效：利水滲濕，健脾和中，寧心安神。

利水滲濕注意這裡的表達跟剛才的蒼朮、白朮不同，蒼朮、白朮是燥濕，或者有時叫化濕，燥濕的意思有點是在內部把濕、把水氣乾燥掉了、蒸發了、揮發了。而茯苓的功用是更直接一點，讓水濕直接從小便出。

健脾和中等於有補脾氣的作用。但茯苓的補脾力並不強。跟利水作用相比較，個人感覺茯苓大概是三分補，七分利。

寧心安神寧心安神一般是用在失眠、多夢這一類病證中，但寧心安神功效比較好的不是茯苓而是茯神。

比較：茯苓和茯神

茯苓是長在松樹根部附近的菌核，而茯神則是抱住松樹根來生的。當你把茯神取出來，中間是空的，假如學過八卦的人就知道，中空是離卦，離卦入心，所以茯神的安神效果就優於茯苓。

比較：白茯苓和赤茯苓

把茯苓的皮去掉，茯苓皮下面一層淡紅色的就是赤茯苓，赤茯苓包住的再往裡面走，比較白色的部分才是白茯苓。

赤茯苓，（紅色，五行屬火）主要走心與小腸，學過中基的人都知道，小腸跟水液代謝有關。所以赤茯苓跟白茯苓比起來，它的利水功用強於白茯苓，但是補力就相對弱一點了。

白茯苓則比較平均，雖然剛才講它是三分補，七分利，但畢竟它的補力是強於赤茯苓的。

買茯苓最好不要買切成塊狀的，要買那種是捲起來的、薄薄的，效果好。為什麼呢？切成塊狀的那些茯苓，你試一下，煮半小時，或煮40分鐘，你把茯苓撈起來，切開看看，裡面還沒煮透，還是乾的。所以捲起來的片效果更好。

還有茯苓皮。茯苓皮以皮走皮，所以一般是治療水腫的。生薑皮有利水作用，治皮膚水腫，茯苓皮一樣有消腫作用，一樣是治皮膚水腫。中醫有個方叫作五皮飲，五皮飲就是治水腫，裡面剛好就有生薑皮跟茯苓皮。

祛濕之方

祛濕之方有很多，最出名的藿香正氣丸即是其中之一，但是它所含的藥物太多，並不是我們每個人都熟悉裡面的每一味葯，所以我挑的是藥物比較少的方。

平胃散：蒼朮、厚朴、陳皮、甘草

主治：寒濕困脾之證。

寒濕困脾有時也可以叫作濕阻脾胃。脾的特性是喜燥惡濕，所以當濕阻脾胃的時候，應該是燥濕健脾為主，兼以行氣和胃。平胃散中的蒼朮是君葯，首先它辛、苦、溫，辛能發散、苦能燥濕、溫能散寒。所以它可以燥濕健脾。那麼就能「濕去則脾運有權，脾健則濕邪得化」。

另外，濕邪容易阻滯氣機，氣行則濕化，所以這個方以厚朴為臣葯。厚朴的作用，也是化濕，它行氣力量很強，能祛除氣滯導致的脹滿，且它是樹皮，質地比較厚，比較沉重，沉重就下行。之前講過，濕性趨下，用厚朴，就能因勢利導往下排濕。

陳皮為佐葯，陳皮理氣和胃，燥濕醒脾，增強蒼朮、厚朴的力量。使葯是甘草，調和諸葯，同時略略有點健脾的作用。

在煮葯的時候，古代一般會加上生薑、大棗。為什麼要加生薑、大棗？原因是以生薑溫散水濕，而且「生薑和胃降逆以止嘔」，大棗幫助甘草補脾益氣。脾屬土，土氣一厚就能制水。但是要注意，棗是有點黏的，所以生薑配大棗，大棗的量不能太多。

平胃散也是可以加減的。比如說濕熱的，一般加上黃連、黃芩就能夠清熱燥濕。因為黃連、黃芩苦寒，它們的寒性能夠壓得住蒼朮跟厚朴的溫性，所以整個方加起來其實還是偏涼的。假如屬於寒濕，我們可以加乾薑，加白豆蔻來溫化寒濕。

五苓散：白朮、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝

之前講過，祛濕除了可以在內部化濕，還可以通過利水滲濕。利水滲濕的代表方是五苓散。

方中的茯苓、豬苓都是甘淡的，入肺，可以通膀胱、利水，其中茯苓略有點補力，而豬苓純粹是利水滲濕，沒有補脾作用；而澤瀉甘咸，入腎與膀胱，利水滲濕的力比較強，甚至可以消水腫。白朮的作用是補脾而燥濕，等於說跟蒼朮不一樣，蒼朮是以燥濕來醒脾，白朮是以補脾來燥濕。桂枝在五苓散里有一個功用是解表，因為五苓散證是有一點表證的，但我們撇開這個解表不說，之前講過桂枝有一個作用叫作溫陽化氣，所謂溫陽化氣就是增加人體的氣化功能，尤其對於水液代謝的功能，五苓散裡面的桂枝功效是不錯的。

平胃散+五苓散=胃苓湯

胃苓湯即是平胃散和五苓散合的簡單相加。別看只是簡單做了加法，這一加，它們的優勢就發揮出來了，一個以燥濕行氣為主，一個以利水滲濕為主，同時兼有增加氣化的作用。一合方（胃苓湯）的功效就比剛才單獨的平胃散跟五苓散強。

學過傷寒的人就會發現，胃苓湯裡面除了兩個方，還隱藏著第三個方——苓桂術甘湯（茯苓、桂枝、白朮、甘草），它是治療痰飲的。這樣看，實際上胃苓湯是三個方組合起來的，不但能祛除水濕，還能祛痰。

假如再加一個人蔘，那麼裡面又可以出現四君子湯（人蔘、白朮、茯苓、甘草）；如果在這四君子湯的基礎上，再加一個半夏，那麼陳夏六君又在裡面了（原方已有陳皮）。所以其實你沒有加很多藥物，但是裡面已經包含了四五個了，所以熟悉一些基本方，臨床的思路就很活，或者是有時你加了一兩味葯，實際上不只是一兩味，幾個方的功用都在裡面了。

四妙散：蒼朮、黃柏、牛膝、薏仁

主治：濕熱下注的痹病，也就是說關節炎。

由於它是治濕熱下注的一個名方，所以實際上現在外延到幾乎所有濕熱下注的病，都用它作為基礎方來治療，比如像濕疹、丹毒，還有慢性滲出性有滲出液的一些皮膚病。

四妙散中黃柏為君葯，黃柏寒以勝熱，苦以燥濕。善於除下焦的濕熱。蒼朮苦溫，健脾燥濕。兩個葯加起來，祛濕作用就很強，而且在黃柏的引導下是走下焦的。再來一個牛膝，活血、通經絡、補肝腎、強筋骨，而牛膝有一個很好的作用——引葯下行。而且牛膝長得像牛的膝蓋，所以也能強腰膝。

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THE END

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