專題教程：凍結肩的臨床診斷與治療

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作者：陳虹

單位：重慶醫科大學附屬第一醫院骨科

肩周炎？五十肩？凝肩？

研究歷史：

19世紀末，盂肱關節周圍炎（關節疼痛、活動受限）

1934年，Codman，凍結肩，診斷和治療困難，病理學特徵不明

1944年，Neviaser，粘連性關節囊炎

凍結肩Frozenshoulder（1992，AAOS）：無明顯關節內病變基礎上產生的原因不明的肩關節主被動活動嚴重受限。

僵硬肩

特發性 無明顯外傷史

獲得性 手術/創傷

流行病學

危險因素

年齡：40-60歲

糖尿病：DM患者凍結肩發病率可高達35%，使用胰島素時間越長，發病風險越高，療效越差

非肩部手術

制動

甲狀腺/心臟/肺/神經系統疾病

自然病史

冰凍期：休息時疼痛，活動時疼痛劇烈，疼痛影響活動及睡眠，2-9月

凍結期：疼痛減輕，活動受限明顯，日常活動困難，3-12月

解凍期：活動度逐漸恢復，但難以恢復至完全正常

部分患者癥狀持續無改善或僅有輕度改善

Meulengracht et al（65例，隨訪3年）：23%持續疼痛及活動受限

Reeves et al（41例，隨訪4年）：60%有殘留僵硬，12%嚴重活動受限

Hand et al（269例，隨訪4.4年）：59%恢復正常或接近正常，起病時癥狀重者預後差

合并症越多，預後越差

優勢側發病預後稍好

職業/發病時間/治療方式/伴隨損傷不影響預後

10年以上病史的1型糖尿病患者預後較差

查體

肩關節主被動活動嚴重受限

檢查有無外傷/手術史

肩峰撞擊/肩袖損傷/肩關節不穩/肩鎖關節/二頭肌腱

頸椎檢查

實驗室檢查

血常規、ESR、CRP多為正常

空腹血糖（Lequesne et al: 28%凍結肩患者糖耐量異常）

影像檢查

X片：正常

骨掃描：96%患者骨掃描陽性，與疾病嚴重程度、預後無關

MRI：可用於了解有無合并損傷

關節造影/超聲

治療

保守治療主要通過藥物、功能鍛煉、注射進行

手術主要是麻醉下手法松解和手術松解

1

功能鍛煉

輔助下主動活動度訓練/輕柔被動關節拉伸

短時間多次鍛煉效果優於單次長時間鍛煉

每天3-5次，每次5-10分鐘

鍛煉前NSAIDs藥物+熱敷，鍛煉後冰敷

每次鍛煉需達到稍有疼痛感為止

2

關節腔內注射

激素+局麻藥

抑制炎症反應，減輕疼痛，減少瘢痕形成

研究結果相差很大

減輕疼痛，使患者能進行功能鍛煉

在透視下進行

Richardson: 大部分關節腔內注射並未進入關節腔

玻璃酸鈉/糜蛋白酶

關節囊擴張

痛點注射

神經阻滯

針灸

降鈣素

其他

3

手術干預

3-6個月保守治療無效

麻醉下手法松解（MUA）/關節鏡下松解/切開松解

不管採取何種方法，術後均需加強功能鍛煉

冰凍期不應行手術治療

麻醉下手法松解（MUA）

一手穩住肩胛骨，另一手在盡量近端進行松解，以縮短力臂

首先外展和前屈，松解下方關節囊

然後在外展和中立位外旋，松解前方和前下方關節囊

外展、內收及後伸位內旋，松解後方和後下方關節囊

如外展和前屈未恢復，不可用力旋轉，扭轉暴力造成骨折

起病時間在6月以上者治療效果較好

冰凍期進行松解可加重關節囊損傷，引起癥狀加劇

活動末期才有顯著疼痛時為合適時機

長期糖尿病患者（>20年）效果極差

併發症：臂叢神經損傷，骨折、脫位

關節鏡下松解

Conti, 1979，首次報道關節鏡下松解，18例患者

16例在3周內完全恢復，2例在3-6月內恢復

主要作用：松解緊張的關節囊

對關節外粘連效果欠佳

最主要適用於凍結肩

常規後方入路平面間隙狹窄

進入困難，易損傷關節軟骨

較常規入路靠上

部分術者不建議在術前行手法松解，以避免造成關節內血腫及液體外滲

第一步：旋轉肌間隙及前方關節囊

剪刀或等離子鉤刀在肩胛下肌腱深面縱行切開關節囊

切開後可用刨刀去除部分關節囊組織，預防早期再發粘連

第二步：後方關節囊

主要針對內旋受限患者

將關節鏡換至前方通道，等離子電刀從後方進行松解

第三步：下方關節囊

腋神經於肩胛下肌下方穿四邊孔，與下方關節囊十分接近

肩關節外展角度越大，距離越近

與前下盂緣較近（1.5cm）

越往後，距離越遠（2.5cm）

松解前下關節囊時最易損傷

盡量靠近盂唇進行松解

通過手法松解下方關節囊，不使用器械

第四步：肩峰下間隙

如存在粘連，進行肩峰下減壓

即使有肩袖或喙肩韌帶毛糙等撞擊表現，也不行肩峰成形

凍結肩患者無法將肩關節外展至出現撞擊的位置

粗糙的骨面易引起術後粘連

手術結束時可關節腔內注射激素以控制疼痛及炎症

關節囊破裂，藥物迅速外滲，關節腔內注射意義不大

術後立即開始主被動功能鍛煉

切開松解

主要與鏡下松解聯合應用

適用於外傷後或手術後的繼發性僵硬

松解關節外結構

肩胛下肌腱延長

總結

目前對凍結肩的診斷及分類日益明確

病史、癥狀、體征為診斷的關鍵

治療方法多種多樣

患者的積極配合至關重要

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