The BMJ：成人運動誘發性支氣管痙攣：基於循證的診斷與管理臨床綜述2016年第6期

易芳 譯

廣州醫科大學附屬第一醫院廣州呼吸疾病研究所

EIB的定義為在伴有或無臨床可識別的哮喘的情況下，人在運動後出現的一過性下氣道狹窄1。這類支氣管痙攣通常發生於運動後15分鐘內，且60分鐘內可自行緩解。EIB發作後，常伴有1~ 3個小時的不應期，在不應期內若再次運動，則40%～50％患者的支氣管痙攣不會那麼嚴重2,3。EIB也可能發生於運動期間4,5。

"運動誘發性支氣管痙攣"一詞比"運動誘發性哮喘"描述更準確，因為哮喘是一種慢性疾病，不是由運動這一單一的原因所致。EIB在哮喘患者中更常見，但也能出現於非哮喘個體1,6。EIB以運動後第一秒用力呼氣容積（FEV1）下降為特徵，而哮喘患者在非運動狀態下存在持續的氣道炎症和反覆發作的癥狀（伴過敏原暴露或上氣道感染）。在基線水平，患者常存在可逆性的下氣道阻塞證據。持續性哮喘患者需每天進行抗炎治療及預防性用藥。然而，寒冷天氣下的運動員無論有無哮喘和EIB，都可能存在氣道炎症和氣道重塑7。

什麼可以誘發EIB？

EIB常發生於高強度的有氧運動之後，運動期間高通氣（大於最大自主通氣量的85%）使呼吸道黏膜脫水，引起氣道表面液體滲透壓一過性升高、肥大細胞活化、介質釋放（包括組胺、絲氨酸蛋白酶、前列腺素和白三烯8）以及支氣管痙攣。乾燥的環境可致呼吸道脫水更重，因此可加劇EIB。

因冷空氣所致的加劇是由於空氣中的水分含量減少，而不是因為低溫。高通氣運動期間，過敏原及呼吸道刺激物的暴露增加可能加劇支氣管痙攣9。雖然有關EIB與特應徵的關係研究有限，但EIB在某些具有特應徵的個體上可能表現出季節性10,11。圖1顯示了EIB的發病機制及如何診斷和干預。

圖1運動誘發性支氣管痙攣（EIB）的病理生理學、誘發因素、診斷性測試及管理策略之間的關係。（*一些小型研究的證據提示這些干預可能減輕EIB的嚴重程度12,13,14，但對於參與高強度運動的運動員可能不實用）

哪些人易發生EIB？

EIB可發生於不同健康水平的兒童及成人，從非職業型選手至職業運動員均可發生EIB15,16。報道顯示，依據不同的運動類型、監測手段及診斷方法，高水平運動員的患病率介於10%～50％或更高17,18。在高通氣運動期間，暴露於高濃度空氣顆粒物的個體，其EIB的發生率增高（框圖1）。

EIB的臨床表現是什麼？

EIB患者的主訴包括運動期間或運動後呼吸困難、喘息、咳嗽及胸悶。運動員們可能因為運動表現受限而去尋找醫療幫助。然而，EIB非特異性的癥狀表現使其難以明確診斷。一篇系統性綜述得出的結論是，當今還未具有足夠敏感度和特異度的問卷，使得在基於臨床表現和徵兆的基礎上即可診斷EIB20。

如何準確診斷EIB？

目前已建立起EIB診斷程序（圖2）1,8,18,21。正式的診斷需要直接或間接地用於誘發支氣管痙攣的激發試驗支持。直接激發測試通過運用霧化吸入藥物刺激氣道平滑肌，而間接激發測試試圖使氣道黏膜脫水（框圖2）22。分別在激發前及激發後第5、10、15、20分鐘，進行肺功能檢查，測定受試者的FEV1變化。如果在激發後兩個連續測試時間點，受試者的FEV1減少大於10%～15％，可以考慮診斷EIB。然而，具體的建議閾值各異（例如，歐洲呼吸協會建議FEV1下降水平應大於12%）。診斷閾值是基於激發後FEV1大幅度地下降，下降幅度超出95%～99％的健康人群激發後的變化水平（超出平均值2~ 3個標準差）23。近一半的患EIB的運動員運動激發測試陰性，所以可能需要進行兩次測試用以排除EIB的診斷24。

圖2一套簡化的評估和管理運動誘發性支氣管痙攣（EIB）的程序。FEV1=第一秒用力呼氣容積。*確保一個適當的預先設定的流程被遵循（見表1）。&實驗室試驗前可以先行實地測試：實地測試結果陽性可以用於診斷EIB，但假陰性結果常見27,28，所以在排除EIB診斷前應進行實驗室檢測。#在能排除EIB診斷前，分開兩次進行同一間接激發試驗是有必要的24。§確保患者正在服用流程圖所示的藥物

激發試驗用於誘發支氣管痙攣，可能引起嚴重的疾病發作。除了甘露醇激發試驗，其他激發測試應該在具備以下條件的機構進行：在受試者發生嚴重反應時，醫護人員可及時實行搶救，支氣管舒張劑、氧供及相關搶救設備能及時被運用29。FEV1基線水平下降的患者（低於預計值的70%～80%），直接和間接的激發試驗為禁忌。

間接的激發試驗優於直接激發試驗，因為其可以模擬有關的環境條件和病理生理狀態，包括炎症介質釋放，以引起呼吸道癥狀。運用最為廣泛的間接激發試驗為高強度的運動激發及等二氧化碳自主過度通氣試驗（框圖2）。兩種測試都是通過在乾燥空氣條件下進行過度通氣使呼吸道黏膜脫水。高強度的運動激發的優點在於將個體暴露於運動這一特異的生理需求中，而等二氧化碳過度通氣可在有對照的方式下進行，因此在不同的機構間容易實現標準化。

誤診EIB的後果有哪些？

僅基於癥狀而不恰當地遵循已建立的診斷程序來診斷EIB，導致其存在較高的假陽性診斷率，繼而引起不必要的支氣管舒張劑使用32。但是，檢測結果為假陰性（框圖3）的個體可能得不到相應的治療而不斷地經受EIB發作。這些可能只是表現為偶然的小麻煩，也可能引起嚴重的損害，致使患者停止參與運動從而失去機體鍛煉給健康帶來的益處20。雖然罕見，但存在運動人員發生哮喘相關性猝死的報道。其中，一項流行病學研究發現，美國在7年內有61例這類的死亡事件發生35。

與EIB類似的疾病有哪些？

其他運動期間可以引起氣短的疾病可能誤診為EIB。哮喘和運動誘發性喉阻塞（EILO，既往稱為聲帶功能障礙）最為常見（表2）。

EILO

一些運動員在患有或未患EIB的情況下出現EILO36。一項研究顯示，370名訓練期或精英型運動員中EILO的發生率為5%，且其中約一半的EILO患者的EIB檢測陽性37。在進行哮喘評估的運動員中，約35％的運動員患有EILO，而這其中近39％的患者EIB檢測或哮喘檢測呈陽性38。因此，EILO和EIB二者是互為常見的合并症，但大多數的EILO患者可能沒有EIB。

EILO常引起吸氣相喘鳴音，這可能與EIB所致的喘息相混淆。EILO相關的喘鳴發生於運動期間，吸氣相喉部可聞及，且在停止運動後迅速緩解。而EIB相關性喘息常見於運動結束後，呼氣相明顯。伴有EIB癥狀但支氣管激發試驗陰性的運動員，或那些有EIB病史但接受適當治療後仍出現運動後癥狀的患者，應考慮EILO的可能。如果懷疑EILO，可以通過高強度運動期間進行喉鏡檢查來明確診斷39，而且可同時進行乾燥空氣激發試驗以確定是否合并EIB40。

EIB的治療有哪些選擇？

非藥物治療

一項系統性綜述及薈萃分析發現，在高強度運動之前，先進行一段包括連續性高強度運動在內的熱身運動（如6分鐘的竭力上坡跑）或間歇性的衝刺性跑步，可以減少隨後的FEV1下降程度。儘管氣道反應存在個體差異，患有EIB的運動員也許可以嘗試在常規熱身階段進行一些間歇性的衝刺性鍛煉（如6~ 8次的30秒衝刺，每次期間休息45~ 120秒2）。如果可以的話，EIB的患者還應嘗試避免暴露在空氣污染較重、空氣源性過敏原水平較高及空氣較乾燥的環境中進行鍛煉。

EIB患者是否應該避免運動？

運動對合并EIB的哮喘患者有潛在的益處，因此，若哮喘已得到控制，患者的運動不應該被限制。一項系統性綜述及薈萃分析顯示，運動訓練能夠改善哮喘患者的生活質量，減少癥狀發作，降低EIB的發生率及氣道高反應性，並能減緩FEV1的下降41。對於依從治療方案的EIB患者，應該鼓勵其堅持鍛煉，若治療後癥狀認為改善者，應尋求進一步的醫學評估。

藥物治療

β受體激動劑——EIB患者，不論是否伴有哮喘，都應使用短效β受體激動劑類支氣管舒張劑（因葯而異，藥效為1~ 6小時），但應只是按需使用。由於存在重症哮喘加重及致死的潛在風險，不能單純運用長效β受體激動劑治療EIB或哮喘患者42。一項系統性綜述（包括成人及兒童EIB患者的研究）發現，單劑量的β受體激動劑可以有效地預防EIB，但同時明確發現，每天使用會導致耐藥性產生，從而減少其作為一類急救藥物的有效性43。β受體激動劑可應用於運動前，每周2~ 4次，以預防支氣管痙攣發生或作為急救性吸入劑按需使用，但不應每天使用1,8,44。若患者β受體激動劑的需求變得更加頻繁，則應考慮使用白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）或每天吸入糖皮質激素治療。

吸入性糖皮質激素——合并EIB的哮喘患者應吸入糖皮質激素治療以減輕氣道炎症。每天使用吸入型糖皮質激素效果最好，達到最大療效可能需要4周1,8,44。

白三烯受體拮抗劑——此類藥物不能逆轉支氣管痙攣，但若在運動前2小時使用，可以預防EIB發作。這種保護作用能夠持續24個小時1,8，但個體間效果的差異性大45。

任何的EIB治療都禁用於運動員嗎？目前，國際奧林匹克委員會和世界反興奮劑組織（WADA）允許運動員在一定限度內可以使用吸入型糖皮質激素及部分β受體激動劑，但一些組織，例如全國大學生體育協會（NCAA），仍然要求治療性用藥認證（TUE）。白三烯受體拮抗劑是允許使用的。從業者應該注意不同機構對診斷及治療證明的需求。

治療後癥狀仍持續，應該怎麼辦？

衛生專業人員應該評估患者對任一短效β受體激動劑的使用情況，以確保未出現過度使用（產生藥物快速耐受的風險）或使用不夠。還需審核患者對吸入器的技術掌握。若患者治療後沒有主觀癥狀的改善，則應讓患者重新進行肺功能檢測或運動激發試驗，以提供肺功能及氣道高反應性方面的客觀指標。如果患者治療後癥狀仍持續，則應重新評估診斷。

BMJ 2016; 352: h6951 doi: 10.1136/bmj.h6951

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