專家談┃關於中藥配方中小包裝應用的思考

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在當今一些門診量大的中醫醫院，如大的省、市中醫醫院，為了配方的快捷、方便、減輕工作量……多採用小包裝配方。

所謂小包裝，即部分飲片公司，或專業廠商，將中藥飲片預先包裝成3 g、6 g，或5 g、15 g等的小劑型包裝，改變傳統的散裝飲片的成袋包裝。調劑時，取消了用戥秤取葯配方的方法，代之以直接取小包裝的葯進行調劑配方，這樣一來，醫生開藥時的每味葯的藥量，必須配合其小包裝的劑量，否則就得改量或拆裝。

例如，醫生將一味中藥量開成10 g，那就得改成9 g，因為小包裝的是3 g/包，9 g為3 g×3(包)，這樣看似方便，其實給醫生增加了麻煩。

有一次，筆者處方「陳皮」，筆者一般常用陳皮5 g，配以甘草5 g，以調和諸葯與脾胃，而中藥房回話說：要開15 g，因為小包裝只有15 g 1包的。筆者回應：不行！必須是5 g，藥量大了不行，藥房要改變小包裝，拆封分5 g，所余部分由患者或藥房來承擔。

所以，筆者認為實行小包裝配方弊大於利，值得思考。

中藥小包裝調劑(配方)是中醫藥行業中的改革，也是一件新鮮事物，但一定要在繼承傳統的基礎之上，做到既提高工作效率，又以人為本，科學管理，使新一代的中藥調劑師能了解、繼承前輩藥師們的經驗，否則偏離實際、一刀切的做法將會適得其反。

每味中藥的用藥劑量應靈活

一味葯的用量多少絕對不是千篇一律的，有童叟、男女之別，有新病、舊疾之異，有外感、內傷之分等，所以用藥之量應該因人、因病而異。

例如熟地，若腎陽虛，胃納強，可用至30-60 g；若脾胃弱，用至15-20 g，也得配砂仁3-6 g。如果小包裝只有3 g或5 g的那就不能精確配方了，藥方劑量不精確，就會影響療效。若要硬著頭皮去配方，就得要醫生改成小包裝劑量，這樣削足適履的做法是不適合中醫辨證施治原則的。

醫生的用藥經驗不容忽視

筆者在許多古醫籍中看到，如名醫醫案中記載的疾病證治，同一病症的不同用藥，除藥味不同外，主要是劑量的變化，雖有時是1g之差，但起的變化卻很大。

如經常碰到的老年性便秘一證，臨床常用番瀉葉(後下)來治療，有的老年人1g就起作用，有的要3g甚至5g才會瀉下，若不注意這1g或2g的增減，那如何對症下藥？倘若你按著小包裝一律用3g，有的可能瀉得很厲害，使病情加重，有的可能無動於衷，不瀉反而引起腹脹。

又如劉寄奴這味葯，1-3g泡茶代飲有很好的清暑開胃功效，若醫生沒有用藥經驗，常開10g，或應小包裝開9g，泡茶飲服則苦不堪言，這就是不同劑量，即使小量變化，也會出現大的變化和不良反應。

認識「漢方之秘在於劑量」

中醫在亞洲尤其東南亞國家是廣為流傳的傳統醫學，在世界傳統醫學中名列前茅，它不僅歷史悠久，而且內涵精深，在人類的文明、繁衍、健康中起了不可估量的作用。

在國外如日本，他們也研究應用中醫藥，稱我國的中醫藥為漢方，他們在很早前曾揚言：「中醫藥方面，三十年要超過中國……」其實，這無非是吹牛而已，三十年、五十年也過去了，他們對漢方的應用和研究還是原地踏步。但他們認識到「漢方之秘在於劑量」，認為用藥時劑量多少非常重要，這是中醫之秘，不可忽視它。

用藥劑量，確實很重要，這個認識是完全正確的。在我國其實也很重視，古有「細辛不過錢(即3.125g)，過錢手掌打一千」之諺，說明細辛用量一般不能超過1錢(中醫藥劑量的舊制)，超過3.125g則為藥物超量。可是今天從事中醫藥的人員對此卻漠視了，這是多麼嚴重的問題！

中藥調劑必須服務於醫生

任何一個醫療單位，其定位應該是一切為了患者，為患者服務。在為患者服務中醫生是第一線的，然後才是服務於醫生的各個部門和人員，如中西藥房、各類醫技科室、後勤部門(也包括行政管理)、醫務、宣傳、法律顧問、市場運作等。

所以中藥配方部的定位應該很明確——為醫生所開的處方(包括藥味、藥量、炮製、醫囑等)調劑配方，但目前情況令人失望，該炙的、該炒的、該酒制的等等，一律免了，否則無葯或乾脆退方。

實行小包裝後連醫生用藥劑量也得聽他們的，你開10 g，要你改9 g或12 g才配方，至於11 g、13 g更不好使，出現本末倒置現象，這也是一個嚴重問題，是醫院服務的方向問題，必須及時改正。

藥品安全衛生的隱患不能避免

過去的開放式散裝飲片，一看、一聞，或手一摸、口一嘗，就能知道藥品的真假偽劣，或霉變、蟲蛀的情況，實現小包裝後，過去的經驗檢測全免了。因為全是包封好的小包裝塑料袋，不可能拆開來檢測，這樣使得一些投機奸商、不法分子有機可乘，以次充好、以假亂真，這些現象時有發生，這樣藥品的安全衛生受到嚴重威脅。

就是包裝用的塑料袋的質量，有時也成為威脅藥品安全衛生的隱患。過去大袋或專用器具裝的飲片，時間長了有專人負責定期檢查、定期翻曬，隨時隨地檢查藥品質量。而實行小包裝後，誰還會一小袋一小去檢查，只有患者拆封后才會發現藥品是好是壞。

小包裝的實施帶來環保問題

這是一個以小見大的問題，是患者反映給筆者的真實情況。他們說：一劑葯中有幾十個小包裝袋，如党參30 g，如用3 g裝的一味葯就有10小袋，如5 g裝的即為6袋，一張處方十幾味葯，可想而知有多少塑料袋丟棄，這些小包裝的塑料袋其降解時間、是否能降解，都是問題和未知數。

所以，小包裝也給環保帶來了問題。這個問題不知環保部門知道否？現在對於食品塑料製品也有明確規定，有的可用，有的不能用，有的有毒，有的無毒，而用於治病的藥物包裝更顯得重要，也不知有關部門作了檢測沒有？如果有毒的小包裝混入其中，這不僅是環保的問題，更是威脅生命安全的大問題了。

「一刀切」全部應用小包裝，弊大於利

其實，小包裝不是現代發明的，也不是提高配方的好方法，在古代就有備用的小包裝，如從古代延用至今的「六一散」，包括它的類方：益元散、碧玉散、雞蘇散等都有10 g(古時約3錢)一袋的小包裝，在夏天是常用的熱門葯。用了這樣小包裝提高了工作效率，空時包裝好，忙時可隨時取用，這種小包裝是配合傳統戥秤配方的方式應用的，它也提高了工作效率。

而當今完全採用小包裝配方實屬不當，嚴重影響了配方質量和療效。有人認為，小包裝稱量準確，過去的戥秤配方稱量不準確。其實不然，正確與否關鍵在調劑員，即人的問題，一是對工作的態度，二是配方的技巧。

為了調配正確，每次配方需調整好定盤戥，以確定戥子的平衡度，做到「校正衡器，齊眉對戥，遞減分戥，準確稱量，按質處理，照方配藥，該搗則搗，該包則包，順序排放，井然有序，橫方橫放，豎方豎放，一葯一堆，以利校對」。做到這些，不但配方正確而且效率提高，療效也能得到保證，減少差錯，醫患滿意。

另外，在當今推出小包裝配方，有許多還沒有規範化，沒有檢測標準，良莠不齊，這方面一定要完善。如飲片小包裝的保質期，有的葯可密封包裝，有的密封后幾天內就會霉變，包裝袋的檢測，哪些無毒可用，哪些有毒不能用，有的中藥質重又硬而帶刺，小包裝後在運輸過程中往往破裂……這些問題都得思考。以提高調劑配方的效率，做到快捷而無誤，做到醫患滿意，提高醫療質量。

必須在繼承做好傳統中藥配方的基礎上，適量應用小包裝，千萬不能一刀切，而一律使用小包裝配方。同時，小包裝也要拆量使用，如一味葯的劑量是10g或11g的，必須滿足配方的需要，擅自改方或要求醫生改方，都是不能允許的。

專家結語

在中藥配方上的改革是多方面的，在19世紀80年代，有人用過電腦配方，在鍵盤輸入某葯，上面就送給某葯，但劑量變化難解決，後不了了之；有人用人工配合電腦，能提高效率，但每個人一台電腦成本太高又繁複……所以一定要在繼承傳統的基礎之上，提高工作效率，以人為本，科學管理，使新一代的中藥調劑師能了解、繼承前輩藥師們的經驗。

在中藥的手工技藝方面，有許多可以繼承發揚的東西，如切片技術，附子、檳榔切片，切得薄如紙，並能飛上天……今天有幾個年輕中藥調劑師能做到？如果中藥一律用小包裝配方，那中藥調劑工作根本無技術含金量，只要能發葯就行了。

中藥小包裝調劑(配方)是中醫藥行業改革的內容，也是一件新鮮事物，今天提出的一些思考，是以臨床實踐為依據，目的是使小包裝調劑(配方)更完善，以便更好地提高醫療質量，使醫患滿意。

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作者：上海市閔行區中醫醫院 董漢良

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